Форма N 8
ПРОТОКОЛ ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)
| | "__" _______________ 20__ г. |
| (место составления протокола) | | |
| Опрос начат в
Опрос окончен в | __ час. __ мин.
__ час. __ мин. |
| Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом | |
| | (фамилия, инициалы работодателя - физического лица |
| от "__" ___________ 20__ г. N ____ |
| либо наименование организации) | |
| |
| (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) |
| в помещении | |
| | (указывается место проведения опроса) |
| произведен опрос пострадавшего | (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации): |
| | (нужное подчеркнуть) |
| 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| 2. Дата рождения | |
| 3. Место рождения | |
| 4. Место жительства и (или) регистрации | |
| телефон | | электронная почта | |
| 5. Гражданство | |
| 6. Образование | |
| 7. Семейное положение, состав семьи (заполняется при опросе пострадавшего) | |
| 8. Место учебы или работы | |
| 9. Профессия, должность | |
| 10. Иные данные о личности опрашиваемого | |
| |
| | |
| | (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) |
| Иные лица, участвовавшие в опросе | |
| | (фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе; |
| |
| другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и другие) |
| |
| |
| Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств | |
| |
| (каких именно, кем применяются) |
| По существу несчастного случая, происшедшего "__" ____________ 20__ г. с |
| |
| (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) |
| могу показать следующее: |
| |
| (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| | (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) |
| Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц | |
| |
| (их процессуальное положение, фамилия, инициалы) |
| |
| заявления | | Содержание заявлений: | |
| | (поступили, не поступили) | | |
| |
| |
| |
| |
| |
| | (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос) |
| | |
| | (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе) |
| | |
| | |
| С настоящим протоколом ознакомлен | |
| | (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) |
| Протокол прочитан вслух | |
| | (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос) |
| Замечания к протоколу | |
| | (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) |
| |
| |
| Протокол составлен | |
| | (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись) |
| | |