Отчет о расходах, источником финансового обеспечения которых являются средства межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования

(приложение N 1 к Приказу ФФОМС от 09.02.2022 N 12Н)
Редакция от 09.02.2022 — Действует с 26.03.2022
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 26.03.2022) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФФОМС от 09.02.2022 N 12н

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 09.02.2022 г. N 12н
Форма
Отчет
о расходах, источником финансового обеспечения которых являются средства межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования
Коды
на "
"
 
 20
 
 г.
Дата
Наименование субъекта Российской Федерации
(г. Байконура)
по ОКТМО
 
 
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (администрации г. Байконура)
 
по Сводному реестру
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования
 
по Сводному реестру
Наименование межбюджетного трансферта
 
HP
Периодичность
годовая
Единица измерения:
тыс. руб. (с точностью до второго десятичного знака)
по ОКЕИ
384
I. Движение денежных средств
Наименование показателя
Код строки
Сумма
1
2
3
Остаток средств межбюджетного трансферта на начало отчетного финансового года, всего
010
из них:
 
 
подлежит возврату в бюджет субъекта Российской Федерации (г. Байконура)
011
Размер межбюджетного трансферта, подлежащий предоставлению в 2021 г., всего, в том числе:
020
источником финансового обеспечения которого являются средства иных межбюджетных трансфертов бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджету г. Байконура в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации и г. Байконура по предоставлению межбюджетных трансфертов (далее - иные межбюджетные трансферты), предусмотренные (стр. 021 + стр. 022 + стр. 023)
распоряжением Правительства Российской Федерации от 20 июля 2021 г. N 1997-р1
021
распоряжением Правительства Российской Федерации от 26 октября 2021 г. N 3025-р2
022
распоряжением Правительства Российской Федерации от 4 декабря 2021 г. N 3448-р3
023
Поступило средств межбюджетного трансферта в отчетном финансовом году, всего, в том числе:
030
источником финансового обеспечения которого являются средства иных межбюджетных трансфертов, предусмотренные
(стр. 031 + стр. 032 + стр. 033)
распоряжением Правительства Российской Федерации от 20 июля 2021 г. N 1997-р1
031
распоряжением Правительства Российской Федерации от 26 октября 2021 г. N 3025-р2
032
распоряжением Правительства Российской Федерации от 4 декабря 2021 г. N 3448-р3
033
Кассовые расходы, источником финансового обеспечения которых являются средства межбюджетного трансферта, в отчетном финансовом году на отчетную дату
040
Восстановлено средств межбюджетного трансферта, подлежащих возврату в бюджет субъекта Российской Федерации (г. Байконура), в отчетном финансовом году, всего
050
в том числе:
 
 
использованных в отчетном периоде, финансовом году, всего
051
из них:
 
 
не по целевому назначению
052
использованных в периоды, годы, предшествующие отчетному финансовому году, всего
053
из них:
 
 
не по целевому назначению
054
Возвращено (взыскано) в бюджет субъекта Российской Федерации (г. Байконура), всего:
060
в том числе:
 
 
остаток средств межбюджетного трансферта на начало отчетного финансового года (стр. 011)
061
восстановленных средств межбюджетного трансферта, подлежащих перечислению в бюджет субъекта Российской Федерации (г. Байконура) (стр. 050)
062
из них:
 
 
использованных в отчетном финансовом году, включая использованных не по целевому назначению (стр. 051)
063
использованных в году, предшествующем отчетному периоду, финансовому году, включая использованных не по целевому назначению (стр. 053)
064
Остаток средств межбюджетного трансферта на отчетную дату (стр. 010+стр. 030-стр. 040+стр. 050-стр. 060), всего
070
из них:
 
 
подлежит возврату в бюджет субъекта Российской Федерации (г. Байконура)
071
 
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 30, ст. 5859.
2 Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 44, ст. 7483.
3 Собрание законодательства Российской Федерации, 13.12.2021, N 50, ст. 8642.
II. Сведения о направлении расходов бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, источником финансового обеспечения которых являются средства межбюджетного трансферта
Наименование показателя
Код строки
Сумма
1
2
3
Кассовые расходы, источником финансового обеспечения которых являются средства межбюджетного трансферта, в отчетном финансовом году на отчетную дату, всего:
1000
в том числе:
 
 
на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования, всего (стр. 1110 + стр. 1120):
1100
в том числе:
 
 
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинскими организациями субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, всего
1110
из них:
 
 
с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2*)
1111
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, всего
1120
из них:
 
 
с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2*)
1121
III. Сведения о принятии после 1 декабря 2021 г. комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования решений по увеличению тарифов на оплату медицинской помощи**
III.I. Реквизиты решений комиссии по разработке территориальной программы ОМС по увеличению тарифов на оплату медицинской помощи
N п/п
Наименование решения
Дата решения
N решения
III.II. Сведения об объеме финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в 2021 году
Наименование показателя
Код строки
Значение показателя, тыс. руб.
1
2
3
Объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в 2021 г., тарифы на оплату которой не увеличивались после 1 декабря 2021 г.
100
Объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в 2021 г., тарифы на оплату которой увеличивались после 1 декабря 2021 г., всего, в том числе: (стр. 210 + стр. 222)
200
до даты увеличения после 1 декабря 2021 г. тарифа на ее оплату
210
после даты увеличения после 1 декабря 2021 г. тарифа на ее оплату:
X
по тарифам на оплату медицинской помощи до их увеличения***
221
по тарифам на оплату медицинской помощи после их увеличения****
222
Соотношение объема финансового обеспечения медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи после их увеличения к объему финансового обеспечения медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи до их увеличения ((стр. 100 + стр.200)/(стр.100 + стр. 210 + стр. 221))
230
III.III. Сведения об объеме финансового обеспечения медицинской помощи, тарифы на оплату которой увеличены после 1 декабря 2021 года
Описание тарифа на оплату медицинской помощи, размер которого увеличен после 1 декабря 2021 г.
Код строки
Дата, с которой увеличен тариф, решение об увеличении которого принято после 1 декабря 2021 г.
Размер тарифа на оплату медицинской помощи, руб.
Объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в 2021 г. за период после даты, указанной в столбце 3 по тарифу на оплату медицинской помощи
до увеличения
после увеличения
до увеличения его размера
после увеличения его размера
1
2
3
4
5
6
7
001
002
...
Итого:
1000
X
X
X
Руководитель
(уполномоченное лицо)
 
 
 
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Исполнитель
 
 
 
(должность) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (телефон)
"
"
 
 20
 
 г.
 
* Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.
** Заполняется в случае принятия решения.
*** Соответствует значению столбца 6 по строке 1000 раздела III.III.
**** Соответствует значению столбца 7 по строке 1000 раздела III.III.