Приложение 3
к Административному регламенту,
утвержденному постановлением
Правления Пенсионного фонда
Российской Федерации
от 19 апреля 2022 г. N 59п
Форма
| (наименование территориального органа ПФР) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОВТОРНОМ НАПРАВЛЕНИИ СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ, НЕ ПОЛУЧЕННЫХ ПРАВОПРЕЕМНИКОМ РАНЕЕ
| 1. Я, Фамилия | | | | |
| Имя | | | Отчество (при наличии) | |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) | | |
| Дата рождения | | | Место рождения | |
| | | | | |
| Документ, удостоверяющий личность | | | |
| Серия, номер | | | Дата выдачи | |
| Орган, выдавший документ | | | |
| | | | | |
| Срок действия документа (при наличии) | | | |
| Адрес места жительства | | | |
| | | | | |
| Адрес фактического проживания | | | |
| | | | | |
| Телефон | | | | |
| Адрес электронной почты (при наличии) | | | |
2. Представитель (при наличии): законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо (нужное подчеркнуть):
| (Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) ее представителя) |
| |
| |
| Документ, удостоверяющий личность | | | |
| Серия, номер | | | Дата выдачи | |
| Орган, выдавший документ | | | |
| | | | | |
| Срок действия документа (при наличии) | | | |
| Адрес места жительства/юридический адрес организации | | | |
| Адрес фактического проживания/адрес места нахождения организации | | |
| | | | | |
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | | |
| | | | | |
| Серия, номер | | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | | | | |
| | | | | |
| Срок действия полномочий | | | |
3. Прошу назначенную мне, но не полученную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета
| Фамилия, имя, Отчество (при наличии) умершего застрахованного лица |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) | |
выплатить повторно способом (по реквизитам), указанным в ранее поданном мною заявлении
4. К заявлению прилагаются следующие документы:
| Документ, удостоверяющий личность заявителя |
| | Документы, подтверждающие полномочия законного представителя |
| | Нотариально удостоверенная доверенность, подтверждающая полномочия представителя |
| | Доверенность, подтверждающая право действовать от имени организации |
| | Документ, удостоверяющий полномочия представителя организации |
5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
| | | Направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на вышеуказанный адрес электронной почты |
| | |
| | | Осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное): |
| | | |
| | | на вышеуказанный адрес электронной почты |
| | | |
| | | на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи |
| | | |
6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
| Дата заполнения заявления | Подпись заявителя (представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) |
| | | |
Линия отреза
| (наименование территориального органа ПФР) |
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПОВТОРНОМ НАПРАВЛЕНИИ СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ, НЕ ПОЛУЧЕННЫХ ПРАВОПРЕЕМНИКОМ РАНЕЕ
| (Фамилия, Имя Отчество (при наличии) заявителя) |
| (должность сотрудника территориального органа ПФР, зарегистрировавшего заявление) | | (Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) сотрудника территориального органа ПФР, зарегистрировавшего заявление) | | (подпись сотрудника территориального органа ПФР, зарегистрировавшего заявление) |