Приложение
к Правилам расследования
и учета случаев профессиональных
заболеваний работников
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель (заместитель руководителя)
органа или учреждения федерального
государственного санитарно-эпидемиологического
контроля (надзора) | |
| | |
| (административная территория) | |
| | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись) | |
| "__" ________________ год | |
| Печать | |
АКТ О СЛУЧАЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
"__" ________________ год
| 1. | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения пострадавшего) |
2. Дата направления извещения о заключительном диагнозе профессионального заболевания, наименование и адрес медицинской организации, установившей диагноз
| |
| (дата, |
| |
| наименование медицинской организации, |
| |
| адрес юридического лица) |
| 3. Заключительный диагноз | |
| | (в соответствии с перечнем профессиональных заболеваний, |
| | |
| утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 27 апреля 2012 г. N 417н) |
| 4. Наименование работодателя | |
| | (полное наименование, |
| | |
| адрес юридического лица, коды ОКПО, ОКВЭД, ИНН) |
| 5. Наименование цеха, участка, производства, сведения об индивидуальном номере рабочего места, который определяется по результатам проведения специальной оценки условий труда | |
6. Профессия (должность), повлекшая профессиональное заболевание
| 7. Общий стаж работы | |
| 8. Стаж работы в данной профессии | |
| 9. Стаж работы в условиях воздействия вредных и опасных производственных факторов | |
| | (виды фактически выполняемых работ |
| | |
| в особых условиях, не указанных в трудовой книжке |
| | |
| и (или) сведениях о трудовой деятельности, предусмотренных статьей 66.1 Трудового кодекса |
| | |
| Российской Федерации, вносятся с отметкой "со слов работающего") |
| |
| 10. Дата начала расследования | |
Комиссией в составе:
| председателя | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) |
| членов комиссии | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) |
| | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) |
| | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) |
| проведено расследование случая профессионального заболевания | |
| | |
| (диагноз) |
| и установлено профессиональное заболевание | |
| | (диагноз) |
| | |
| 11. Дата (время) заболевания | |
| | (заполняется при остром профессиональном заболевании) |
12. Дата и время поступления в орган или учреждение федерального государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора) извещения об установлении заключительного диагноза - острое профессиональное заболевание или хроническое профессиональное заболевание, его уточнении или отмене
| 13. Сведения о трудоспособности | |
| | (трудоспособен на своей работе, |
| | |
| утратил трудоспособность, переведен на другую работу, направлен |
| | |
| в федеральное учреждение медико-социальной экспертизы) |
| 14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть) | |
15. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание, направлялся ли в центр профессиональной патологии (к врачу-профпатологу) для установления профессионального заболевания
| 16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, на участке, производстве или (и) в профессиональной группе | |
17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах и условиях:
| |
| (дается полное описание конкретных фактов нарушения требований |
| |
| технических регламентов, требований к организации производственного процесса, |
| |
| нарушения режима эксплуатации технологического оборудования, приборов, рабочего инструментария; |
| |
| нарушения режима труда и отдыха, возникновения аварийной ситуации, |
| |
| выхода из строя защитных средств, освещения; |
| |
| несоблюдения требований охраны труда, производственной санитарии; |
| |
| несовершенства технологии, неисправности механизмов, оборудования, рабочего инструментария; |
| |
| неэффективности работы систем вентиляции, кондиционирования воздуха, |
| |
| иных средств коллективной защиты; |
| |
| неприменения или неправильного применения средств индивидуальной защиты; |
| |
| отсутствия мер и средств спасения; |
| |
| приводятся сведения из санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника |
| |
| и других документов, включая отчет о результатах проведения специальной оценки условий труда; |
| |
| вклад периодов работы работника во вредных и опасных условиях труда на предыдущих местах работы) |
18. Причиной профессионального заболевания или отравления послужило:
| длительное, кратковременное (в течение рабочей смены), однократное воздействие на организм человека вредных производственных факторов или веществ (нужное подчеркнуть) | |
| | (указывается количественная и качественная |
| | |
| характеристика вредных производственных факторов в соответствии с результатами |
| | |
| проведения специальной оценки условий труда или производственного контроля условий труда, |
| | |
| если специальная оценка условий труда не проводилась) |
| 19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование | |
| |
| |
20. Заключение:
на основании результатов расследования установлено, что настоящее заболевание (отравление) является профессиональным и возникло в результате воздействия вредного производственного фактора (вредных производственных факторов)
| |
| (указываются | |
| | . |
| конкретные обстоятельства и условия) | |
| Непосредственной причиной заболевания послужило | |
| | (указывается |
| | |
| конкретный вредный производственный фактор) |
21. Лица, допустившие нарушения государственных санитарно-эпидемиологических правил и иных нормативных актов:
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), с указанием нарушенных ими положений, правил и иных актов) |
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), с указанием нарушенных ими положений, правил и иных актов) |
| 22. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных заболеваний или отравлений предлагается | |
| 23. Прилагаемые материалы расследования | |
| |
24. Подписи членов комиссии:
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата) |
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата) |
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата) |
25. Члены комиссии, не согласные с решением комиссии или не подписавшие акт:
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата) |
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата) |
М.П.