Заявление на подключение к защищенной сети передачи данных

                                                           (форма)
 
 (Оформляется на бланке               Евразийская экономическая
 участника защищенной                          комиссия
 сети передачи данных)
 
                          ЗАЯВЛЕНИЕ
       на подключение к защищенной сети передачи данных
 
__________________________________________________________________
(полное наименование организации, включая организационно-правовую
                              форму)
в лице ___________________________________________________________
                 (должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании ________________________________________
                        (организационно-распорядительный документ)
 
просит  изготовить  файл  ключевого  дистрибутива  сети, на своего
уполномоченного  представителя,  в  соответствии  с  указанными  в
настоящем заявлении данными:
Наименование органа или организации  _____________________________
Место нахождения организации         _____________________________
Место размещения криптошлюзов        _____________________________
Ф.И.О. уполномоченного представителя _____________________________
Должность                            _____________________________
Контактные данные (адрес электронной
почты, телефон)                      _____________________________
Настоящим ________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя)
паспорт: серия _______ номер _______ выдан _______________________
                                    (орган, которым выдан паспорт)
___________________________________ "___" _________________ 20 ___
                                         (дата выдачи паспорта)		
уполномочен   для   получения   ключевых   блокнотов   и ключевого
дистрибутива    участника    защищенной    сети    передачи данных
интегрированной информационной системы Евразийского экономического
союза.
Полномочия,  указанные  в  заявлении,  действуют  в  течение срока
действия ключевого дистрибутива без права передоверия.
 
Уполномоченное лицо       ________________ _______________________
                              (подпись)       (инициалы, фамилия)
Руководитель организации  ________________ _______________________
                              (подпись)      (инициалы, фамилия)
 
                           М.П.        		"__" ____________ 20__ г.