Приложение N 1
к приказу Минэкономразвития России
от 29.11.2021 N 716
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛЮБОМУ ЛИЦУ ПРАВА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИЗОБРЕТЕНИЯ, ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ ИЛИ ПРОМЫШЛЕННОГО ОБРАЗЦА (ОТКРЫТОЙ ЛИЦЕНЗИИ)
| Заявление правообладателя о предоставлении любому лицу права использования изобретения, полезной модели или промышленного образца (открытой лицензии) | |||||||||
| В Федеральную службу по интеллектуальной собственности (Роспатент) Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация | |||||||||
| ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ <*> | РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N <*> | ||||||||
| ЗАЯВЛЕНИЕ | АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ С РОСПАТЕНТОМ: | ||||||||
| Прошу опубликовать в официальном бюллетене Роспатента сведения о предоставлении любому лицу права использования (открытой лицензии): | (почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или полное наименование юридического лица, адрес места нахождения юридического лица) | ||||||||
| N ____________________________________ | |||||||||
| N ____________________________________ | |||||||||
| КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ ДЛЯ СВЯЗИ С ПРАВООБЛАДАТЕЛЕМ (для представления третьим лицам, для публикации) | |||||||||
| N ____________________________________ | |||||||||
| Обязательные условия лицензионного соглашения: | |||||||||
| ЗАЯВИТЕЛЬ | ИДЕНТИФИКАТОРЫ ЗАЯВИТЕЛЯ: | ||||||||
| (указываются полное наименование юридического лица, адрес места нахождения юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица и адрес места жительства физического лица, название страны) | ОГРН: | ||||||||
| ОГРНИП: | |||||||||
| ИНН: | |||||||||
| КПП: | |||||||||
| Телефон: | Факс: | E-mail: | СНИЛС: | ||||||
| КОД страны: | |||||||||
| ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАЯВИТЕЛЯ | Является | ||||||||
| Указанное ниже лицо назначено заявителем и уполномочено вести переписку и совершать все необходимые действия при осуществлении юридически значимых действий по предоставлению любому лицу права использования изобретения, полезной модели или промышленного образца (открытой лицензии) или являющегося таковым в силу закона. | |||||||||
| Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): | Телефон: | ||||||||
| Факс: | |||||||||
| Адрес: | Электронная почта: | ||||||||
| Срок представительства | Регистрационный номер патентного поверенного: | ||||||||
| (если к заявлению прилагается доверенность, срок может не указываться) | |||||||||
| СВЕДЕНИЯ О ПЛАТЕЛЬЩИКЕ | |||||||||
| (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или полное наименование юридического лица) | |||||||||
| Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины: | |||||||||
| Для российского юридического лица: | Для иностранного юридического лица: | ||||||||
| ИНН: | (идентификаторы указываются в одном из двух сочетаний) | ||||||||
| КПП: | КИО (если имеется): | ||||||||
| КПП (если имеется): | |||||||||
| Для российского индивидуального предпринимателя: | ИНН или его аналог в иностранном государстве (если имеется): | ||||||||
| ИНН: | КПП (если имеется): | ||||||||
| Для российского физического лица: | Для иностранного физического лица: | ||||||||
| ИНН: | ИНН: | ||||||||
| СНИЛС: | СНИЛС: | ||||||||
| Вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика: | Вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика: | ||||||||
| Перечень прилагаемых документов: | Количество листов | Количество экземпляров | |||||||
| ________________________________________________________________________________ (указать какой) | |||||||||
| Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 27, ст. 5159) (далее - Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ) Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный институт промышленной собственности" (ФИПС) осуществляют обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. | |||||||||
| Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте и ФИПС в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ. | |||||||||
| Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на официальных сайтах Роспатента и ФИПС в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". | |||||||||
| Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении. | |||||||||
| Подпись | Дата | ||||||||
| (Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя, или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего настоящее заявление (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и (или) учредительными документами, удостоверяется печатью при наличии). | |||||||||
| <*> Заполняется Роспатентом. | |||||||||