Заявление о выплате единовременного пособия при рождении ребенка

(приложение к Административному регламенту, утв. Приказом ФСС РФ от 08.04.2019 N 159)
Редакция от 08.04.2019 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 08.04.2019 N 159

Приложение
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации
государственной услуги по назначению
и выплате застрахованным лицам
единовременного пособия при рождении
ребенка в случае невозможности
его выплаты страхователем,
утвержденному приказом Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 08.04.2019 N 159
Форма
Записи выполняются на русском языке
печатными буквами.
Записи не должны заходить за пределы
границ ячеек, предусмотренных для
внесения соответствующих записей.
В
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
От
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Ф.И.О1. заявителя/представителя)
СНИЛС заявителя
 
 
 
−
 
 
 
−
 
 
 
 
 
ИНН заявителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заявление о выплате единовременного пособия при рождении ребенка
Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить мне единовременное пособие при рождении ребенка путем перечисления (нужное отметить):
в кредитную организацию,
 
 почтовым переводом,
 
в иную организацию
 
Наименование банка
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Счет N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
БИК
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о получателе пособия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Ф.И.О1.)
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
паспорт
 
серия
 
 
 
 
N
 
 
 
 
 
 
дата выдачи
 
 
 
 
 
 
 
 
кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
временное удостоверение личности
 
N
 
 
 
 
 
 
действует до
 
 
 
 
 
 
 
 
иной документ
 
серия
 
 
 
 
N
 
 
 
 
 
 
действует до
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о месте жительства
(пребывания):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира,
телефон (с указанием кода)
Сведения об уполномоченном или законном представителе заявителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Ф.И.О1.)
Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя:
доверенность N
 
 
 
 
 
 
дата выдачи
 
 
 
 
 
 
 
 
действует до
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
паспорт
 
серия
 
 
 
 
N
 
 
 
 
 
 
дата выдачи
 
 
 
 
 
 
 
 
кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
временное удостоверение личности
 
N
 
 
 
 
 
 
действует до
 
 
 
 
 
 
 
 
иной документ
 
серия
 
 
 
 
N
 
 
 
 
 
 
действует до
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о месте жительства (пребывания):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)
Реквизиты документов, прилагаемых для назначения единовременного пособия при рождении ребенка:
свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка:
от
 
 
 
 
 
 
 
 
N
 
 
 
 
 
 
решение об установлении над ребенком опеки:
от
 
 
 
 
 
 
 
 
N
 
 
 
 
 
 
иной документ, подтверждающий рождение ребенка:
от
 
 
 
 
 
 
 
 
N
 
 
 
 
 
 
Сведения о страхователе:
Наименование страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях назначения и выплаты единовременного пособия при рождении ребенка
 
(подпись заявителя)
 
 
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
 
1 Заполняется при наличии данных.