Рекомендуемая форма заявления о возврате вклада

(приложение к информационному письму ЦБ РФ от 05.08.2022 N ИН-020-27/100)
Редакция от 05.08.2022 — Действует

Приложение
к информационному письму Банка России
от ______________ N ИН-__________

Центральный банк Российской Федерации
 
(наименование подразделения Банка России)
 

Регистрационный

номер ____________________

от "__" _____________ 20__ г.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВОЗВРАТЕ ВКЛАДА

От  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) вкладчика (его представителя, наследника)
1. Прошу возвратить вклад, наличие которого подтверждаю (нужное отметить):
вкладной книжкой N ________________________________________________    
другие документы (данные), свидетельствующие о наличии вклада:    
   
Вкладчик    
Фамилия    
Имя    
Отчество (при наличии)    
документ, удостоверяющий личность (вид)    
серия _________ N _______________ выдан ________________________________
  "__" ____________ ____ г.
(кем, когда)  
Представитель (наследник)    
Фамилия    
Имя    
Отчество (при наличии)    
документ, удостоверяющий личность (вид)    
серия _________ N _______________ выдан ________________________________
  "__" ____________ ____ г.
(кем, когда)  
документы, подтверждающие полномочия представителя (наследника) на получение вклада
   
   
   
2. Способ возврата вклада с причитающимися процентами (нужное отметить):
путем выдачи наличных денег из кассы подразделения Банка России
путем перевода в кредитную организацию по следующим реквизитам:
счет N    
  (номер банковского счета получателя)  
открытый в    
  (наименование банка получателя)  
БИК _________________________ Корр. счет __________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование получателя  
Дополнительная информация  
  (указывается при необходимости)

Оборотная сторона

3. По всем вопросам, связанным с исполнением настоящего заявления, уведомлять меня (нужное отметить):
по адресу: _____________________________________________________________
по телефону: код _________ N ____________________________________________
Я ознакомлен(а) с тем, что в случае если я не обращусь в подразделение Банка России за получением наличных денег в течение 90 календарных дней со дня приема заявления, денежные средства будут возвращены в полевое учреждение Банка России Западное (БИК 044582002).
Даю свое согласие на обработку Банком России (адрес Банка России: 107016, Москва, ул. Неглинная, 12) моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, а также на передачу моих персональных данных третьим лицам, с использованием и без использования средств автоматизации.
Настоящее согласие распространяется на обработку моих персональных данных с целью, указанной в настоящем заявлении.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва путем направления в Банк России письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.
   
(личная подпись)   (инициалы, фамилия)
"__" __________________ 20__ г.

Заявление проверено и принято к исполнению.

Вкладная книжка N ____ принята для возврата вклада/вкладная книжка не представлялась
  (ненужное зачеркнуть)
Уполномоченный работник      
  (личная подпись)   (инициалы, фамилия)
(оттиск штампа подразделения Банка России)
Отметка банка:
Для перевода денежных средств в  
  (наименование подразделения Банка России)
БИК N  
открыт счет N  
Наименование счета  
Операционный работник      
  (личная подпись)   (инициалы, фамилия)
"__" __________________ 20__ г.    

Примечание:

Заявление заполняется от руки либо с использованием технических средств (пишущих машин, компьютеров).

Заявление заполняется разборчивым почерком ручкой с пастой или чернилами черного, синего или фиолетового цвета, в случае использования технических средств - красителем черного цвета.

При заполнении заявления представителем или наследником вкладчика в поле "Вкладчик" указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца вклада.

Отметка о документе, удостоверяющем личность заявителя, в поле "Вкладчик" заполняется только при представлении заявления владельцем вклада.

Поле "Отметка банка" заполняется при изъявлении вкладчиком (его представителем, наследником) желания о возврате вклада путем получения наличных денег в подразделении Банка России.