Форма N 1
(утв. ПРИКАЗОМ Минтранса РФ N 81,
Минсельхозпрода РФ N 328 от 30.06.98)
(Наименование и адрес организации, направляющей анкету - заявление на согласование)
--------T----¬ ---------------¬
¦Исх. N ¦От ¦ ¦ Место ¦
+-------+----+ ¦для фотографии¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+----- ¦ (Фотография ¦
¦ заверяется ¦
¦ печатью) ¦
L---------------
АНКЕТА - ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ (ЗАМЕНЕ, ПРОДЛЕНИИ) ПАСПОРТА МОРЯКА
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
(если фамилия, имя, отчество изменялись, укажите их, когда
и где меняли)
2. Число, месяц, год рождения ________________ 3. Пол ____________
4. Место рождения ________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрации) ________________________________
(индекс, республика, край,
__________________________________________________________________
область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира,
телефон)
6. Гражданство __________________ Если одновременно имеете
гражданство другого государства, укажите это
__________________________________________________________________
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина
Российской Федерации:
серия ________ номер _______ выдан "__" _________ ____ года
__________________________________________________________________
(указать, кем выдан)
8. Получение паспорта - первичное, взамен использованного,
испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
9. Продление срока действия паспорта моряка серии __________ номер
______, выданного "__" __________ ____ г. ________________________ (указать орган, выдавший паспорт моряка)
находящегося на хранении в _______________________________________
(указать место хранения паспорта моряка)
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен
допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным
сведениям, отнесенным к государственной тайне? ___________________ (если да, то в какой
__________________________________________________________________ организации, в каком году) Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства,
препятствующие выезду за границу? ________________________________
__________________________________________________________________
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призываетесь ли Вы на военную службу или не направляетесь
ли на альтернативную гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от
18 до 27 лет) ____________________________________________________
12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в
качестве обвиняемого? ____________________________________________
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных
судом? ___________________________________________________________
14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах
Российской Федерации, в возрасте от 12 до 16 лет: