Форма 3

   __________________________________________________________________

     (руководителю органа, имеющего право выдачи паспортов моряка)

   от _______________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)

   __________________________________________________________________
                        (дата и место рождения)

   рост ___, цвет глаз ___________, особые приметы _________________,

   работающего ______________________________________________________
                    (должность, наименование судна, судовладелец, при

   __________________________________________________________________
                   отсутствии работы указать причины)

   Прошу  выдать,  оформить,  заменить  (ненужное зачеркнуть) паспорт

   моряка ___________________________________________________________

   __________________________________________________________________
        (при замене указать серию, номер паспорта моряка, кем и
                              когда выдан)
       Для подтверждения   соответствия   уровня  подготовленности  и

   состояния здоровья требованиям,  предъявляемым к  членам  экипажей

   морских судов  Конвенцией  1978  г.  (с  поправками  1995  г.)  "О

   подготовке  и  дипломировании  моряков  и   несении   вахты"   <*>

   представляю следующие документы:
       --------------------------------
       <*> Для членов экипажей рыболовецких судов - Конвенции 1995 г.

   "О подготовке и  дипломировании  персонала  рыболовецких  судов  и

   несении вахты".
 

   __________________________________________________________________
        (перечислить представляемые документы, их номера, когда
                             и кем выданы)

   __________________________________________________________________
 

   "__" __________ ____ г.               ____________________________
                                         (подпись, фамилия, инициалы)
 
                          ВЫДАН ПАСПОРТ МОРЯКА
 

   Согласовано с органом ФСБ N: _____________ от _______

   Согласовано с органом МВД N: _____________ от _______

   ПАСПОРТ МОРЯКА Серия _________ N: ______ "__" ________ ____ г.

   __________________________________________________________________
        (должность, фамилия, подпись лица, принявшего решение о
                            выдаче паспорта)
 

   "__" ___________ ____ г.
 
                       ОТМЕТКИ ПАСПОРТНОЙ ГРУППЫ
 

   Паспорт моряка выдан сроком до _____ Паспорт продлен до __________

   Паспорт  моряка зарегистрирован в журнале N: __________ порядковый

   N: ________