"Заявление (запрос) на получение результата "Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах и (или) созданных реестровых записях" (вариант 19)"

(приложение N 21 к Административному регламенту, утв. Приказом Росрыболовства от 30.06.2022 N 354)
Редакция от 30.06.2022 — Действует с 16.08.2022
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 16.08.2022) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Росрыболовства от 30.06.2022 N 354

Приложение N 21
к административному регламенту,
утвержденному приказом Росрыболовства
от 30 июня 2022 г. N 354

Форма

Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах и (или) созданных реестровых записях, индивидуальный предприниматель, представитель которого обратился от его имени по доверенности

Вариант 19

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)
НА ПОЛУЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА "ИСПРАВЛЕНИЕ ДОПУЩЕННЫХ ОПЕЧАТОК И (ИЛИ) ОШИБОК В ВЫДАННЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ДОКУМЕНТАХ И (ИЛИ) СОЗДАННЫХ РЕЕСТРОВЫХ ЗАПИСЯХ"

Наименование территориального органа Федерального агентства по рыболовству, в которое подается заявление (запрос):                        
                                                                              ;
                                                                               
Сведения об индивидуальном предпринимателе:                                            
фамилия:                                                                         ;
имя:                                                                           ;
отчество (при наличии):                                                                   ;
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):                                                     ;
                                                                               
Адрес регистрации:                                          
почтовый индекс:                                                                     ;
субъект Российской Федерации:                                                               ;
населенный пункт:                                                                     ;
улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок):                                                       ;
номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения):                                                   ;
номер квартиры (помещения, офиса, комнаты):                                                         .
                                                                               
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:                                      
наименование документа:                                                                   ;
серия документа:                                                                     ;
номер документа:                                                                     ;
дата выдачи документа: ____._____________.________ г.;                                          
наименование органа, выдавшего документ:                                                           ;
код подразделения органа, выдавшего документ:                                                         .
                                                                               
Контактные данные:                                                          
номер телефона (с указанием кода):                                                             ;
факс (при наличии):                                                                     ;
адрес электронной почты (при наличии):                                                           .
                                                                               
Сведения о заключении (разрешительном документе) на вывоз с таможенной территории Евразийского экономического союза живых водных биологических ресурсов (кроме декоративной рыбы), являющихся объектами рыболовства:  
номер документа:                                                                     ;
дата документа: ____._____________.________ г.                                        
   
(фамилия, имя, отчество (при наличии)   (по доверенности, подпись)
  М.П.
(при наличии)		  
"___"_____________ 20__ г.