УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 2 сентября 2022 г. N 1547
ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ВЫПЛАТ ГРАЖДАНАМ ДОНЕЦКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ, ЛУГАНСКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ, УКРАИНЫ И ЛИЦАМ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, ВЫНУЖДЕННО ПОКИНУВШИМ ТЕРРИТОРИИ ДОНЕЦКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ, ЛУГАНСКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ, УКРАИНЫ И ПРИБЫВШИМ НА ТЕРРИТОРИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ВЫПЛАТ ГРАЖДАНАМ ДОНЕЦКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ, ЛУГАНСКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ, УКРАИНЫ И ЛИЦАМ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, ВЫНУЖДЕННО ПОКИНУВШИМ ТЕРРИТОРИИ ДОНЕЦКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ, ЛУГАНСКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ, УКРАИНЫ И ПРИБЫВШИМ НА ТЕРРИТОРИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
| В | | | | | | | | | |
| | (наименование уполномоченного государственного органа) |
| от | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | , |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |
| проживающего(ей) по адресу на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины |
| | | | | | | | | | |
| (указать адрес) |
| | | | | | | | | | , |
| адрес места пребывания на территории Российской Федерации |
| | | | | | | | | | |
| (указать адрес) |
| | | | | | | | | | , |
| документ, удостоверяющий личность: | |
| наименование | | | | | | | |
| серия | | | | номер | | | |
| выдан | | | | | | | | |
| | | (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) |
| гражданство: | | | | | | | |
| (гражданство Украины, или Донецкой Народной Республики, или Луганской Народной Республики, лицо без гражданства - указать нужное) |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) |
| | | | | | | | | | |
| Номер телефона и адрес электронной почты (при наличии) |
| | | | | | | | | | |
Прошу предоставить мне выплату (выплаты):
| ежемесячная социальная выплата инвалидам |
| |
| ежемесячная пенсионная выплата |
| |
| доплата к ежемесячной пенсионной выплате или ежемесячной социальной выплате инвалидам, предоставляемая инвалидам I группы, детям-инвалидам, а также лицам, достигшим возраста 80 лет |
| |
| ежемесячная выплата ветеранам Великой Отечественной войны |
| |
| единовременная выплата беременным женщинам |
| |
| единовременная выплата при рождении ребенка |
| |
| ежемесячная выплата на каждого ребенка в возрасте до 18 лет или до 23 лет (при условии обучения по очной форме) |
| |
| ежемесячная выплата единственному родителю на каждого ребенка |
Перечень прилагаемых документов, необходимых для предоставления выплаты (выплат):
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Средства прошу перечислить на счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
открытый в отделении | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | (наименование кредитной организации (банка) |
Дата пересечения государственной границы Российской Федерации | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Законные основания пребывания на территории Российской Федерации | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(указывается документ (основания) пребывания на территории Российской Федерации (миграционная карта, отметка в паспорте о пересечении границы при въезде на территорию Российской Федерации после 18 февраля 2022 г., |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
разрешение на временное проживание, вид на жительство, регистрация по месту пребывания, иные документы (сведения), подтверждающие временное пребывание на территории Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации) |
Наименование субъекта Российской Федерации, через территорию которого было осуществлено пересечение государственной границы Российской Федерации, | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | . |
В случае отказа в предоставлении выплаты (выплат) прошу информировать меня | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | . |
(указать адрес электронной почты либо адрес места пребывания на территории Российской Федерации) | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(дата) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (подпись) |