Форма N 12
(утв. ПРИКАЗОМ Минтранса РФ N 81,
Минсельхозпрода РФ N 328 от 30.06.98)
__________________________________________________________________ (руководителю органа, принявшего паспорт моряка на хранение)
от _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________ (дата и место рождения)
работающего ______________________________________________________ (должность, наименование судна, судовладелец)
__________________________________________________________________
Прошу выдать сданный на хранение паспорт моряка серии ____ N _____
Справка о приеме на хранение N ____ от "__" _______ ____ г. Документы, подтверждающие мою работу на российском судне
заграничного плавания (на судне под иностранным флагом) (ненужное
зачеркнуть), прилагаются:
__________________________________________________________________ (перечислить прилагаемые документы)
__________________________________________________________________ Трудовая деятельность владельца паспорта за время нахождения
паспорта моряка на хранении: