Отчетность о реализации мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, включенных в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, и об использовании предоставленных средств для их финансового обеспечения

(приложение N 2 к Приказу ФФОМС от 05.09.2022 N 108Н)
Редакция от 05.09.2022 — Действует с 15.10.2022
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 15.10.2022) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФФОМС от 05.09.2022 N 108н

Приложение N 2
к приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 5 сентября 2022 г. N 108н
Форма
Отчетность о реализации мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, включенных в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, и об использовании предоставленных средств для их финансового обеспечения
за
 
 20
 
 года
(месяц)
Коды
Дата
Наименование органа управления государственным внебюджетным фондом:
по ОКТМО
 
по Сводному реестру
Наименование медицинской организации:
по ЕРМО
 
по Сводному реестру
Наименование обособленного структурного подразделения медицинской организации:
по ЕРМО
 
по Сводному реестру
Периодичность: ежеквартально: не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным
I. Сведения о реализации мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации
Мероприятие
Наименование дополнительной профессиональной образовательной программы (программы повышения квалификации)
Количество академических часов
Специальность подготовки (повышения квалификации) медицинского работника
Наименование образовательной организации
Сведения о заключенном договоре2
Объем финансового обеспечения мероприятия (рублей)
Сведения об отказе медицинской организации в приемке услуг по договору4
Сведения о расторжении договора на обучение
Сведения об исключении мероприятия из плана мероприятий, дата исключения
N в плане1
Дата включения в план
N
дата
срок исполнения обязательств по договору
по плану мероприятий
в соответствии с договором
перечислено по заявке (уточненной заявке) медицинской организации3
использовано медицинской организацией
возвращено в фонд
всего
в том числе на выплату аванса по договору
N дополнительного соглашения
дата заключения дополнительного соглашения
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
II. Сведения о реализации мероприятий по приобретению медицинского оборудования
Мероприятие
Наименование медицинского оборудования
Код вида медицинского оборудования
Количество медицинского оборудования (количество единиц)
Наименование структурного подразделения, в котором предполагается использование медицинского оборудования
Сведения о заключенном контракте5
Объем финансового обеспечения мероприятия (рублей)
Сведения об отказе медицинской организации в приемке товаров по контракту4
Сведения о расторжении контракта на поставку
Сведения об исключении мероприятия из плана мероприятий, дата исключения
N в плане1
Дата включения в план
по плану мероприятий
фактически приобретено (предусмотрено контрактом)
N
дата
срок исполнения обязательств по контракту
по плану мероприятий
в соответствии с контрактом
перечислено по заявке (уточненной заявке) медицинской организации3
использовано медицинской организацией
возвращено в фонд
N дополнительного соглашения
дата заключения дополнительного соглашения
 
всего
в том числе на выплату аванса по контракту
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
III. Сведения о реализации мероприятий по проведению ремонта медицинского оборудования
Мероприятие
Наименование медицинского оборудования
Код вида медицинского оборудования
Количество медицинского оборудования (количество единиц)
Сведения о заключенном контракте6
Объем финансового обеспечения мероприятия (рублей)
Сведения об отказе медицинской организации в приемке работ (услуг) по контракту4
Сведения о расторжении контракта на ремонт
Сведения об исключении мероприятия из плана мероприятий, дата исключения
N в плане1
Дата включения в план
по плану мероприятий
фактически отремонтировано (предусмотрено контрактом)
N
дата
срок исполнения обязательств по контракту
по плану мероприятий
в соответствии с контрактом
перечислено по заявке (уточненной заявке) медицинской организации3
использовано медицинской организацией
возвращено в фонд
N заключения дополнительного соглашения
дата заключения дополнительного соглашения
всего
в том числе на выплату аванса по контракту
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Руководитель
 
 
(уполномоченное лицо) (подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Исполнитель
 
 
 
(должность) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (телефон)
"
"
 
 20
 
 г.
(дата подписания)
 
1 План мероприятии по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации по согласованию с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, или план мероприятий, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации.
2 Договор об образовании на обучение по программе повышения квалификации, заключенный с организацией, осуществляющей образовательную деятельность, в соответствии со статьей 54 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2019, N 30, ст. 4134).
3 Заявка на перечисление средств, предусмотренных на финансовое обеспечение мероприятия медицинской организации, включенного в план мероприятий.
4 В случае, если срок исполнения обязательств по оплате товаров, работ, услуг по договору, контракту переходит на следующий финансовый год.
5 Контракт на поставку медицинского оборудования.
6 Контракт на ремонт медицинского оборудования.