Заявление об оформлении патента

(приложение N 1 к приказу МВД РФ от 14.08.2017 N 635)
Редакция от 13.09.2022 — Действует с 31.10.2022
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МВД РФ от 14.08.2017 N 635

Приложение N 1
к приказу МВД России
от 14.08.2017 N 635
(в ред. Приказа МВД РФ от 13.09.2022 N 679)

ФОРМА

Место размещения цветного фото  
  (наименование территориального органа МВД России)
 
 
 
 
(30 мм X 40 мм)    

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОФОРМЛЕНИИ ПАТЕНТА

Прошу выдать патент для осуществления трудовой деятельности                                  
                                                                     
Фамилия:                                                            
                                                                     
                                                                 
                                                                     
Имя:                                                            
                                                                     
                                                                   
                                                                     
Отчество:                                                            
                                                                     
Сведения об изменении Ф.И.О.                                                    
                  (с указанием причины и даты изменения)
                                                                     
                                                                   
                                                                     
                                                                   
                                                                     
Гражданство (подданство):                                                    
              (или государство постоянного (преимущественного) проживания)
                                                                     
                                                                   
                                                                     
                                                                   
                                                                     
Место рождения:                                                          
                (государство, населенный пункт)
                                                                   
                                                                     
Дата рождения:           Пол:   М     Ж                              
      (число)   (месяц)   (год)                                            
                                                                     
Адрес постоянного проживания:                                                
                                                                     
                                                                 
                                                                     
                                                                 
                                                                     
                                                                 
                                                                     
Документ, удостоверяющий личность:                                          
                                    (вид)
                                                                   
                                                                     
Серия           N                         дата выдачи                  
                                                  (число)   (месяц)   (год)
кем выдан:                                                                  
                                                                     
                                                                   
                                                                     
Серия и номер миграционной карты:                           дата выдачи                    
                                                  (число)   (месяц)   (год)

Цель визита в Российскую Федерацию, указанная в миграционной карте, в соответствии с абзацем первым пункта 8.3 статьи 13 и абзацем первым пункта 2.1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" изменена на "работа":

да     нет       (нужное отметить x или v )                                    
                                                                     
Адрес постановки на учет по месту пребывания:                                                
                                                                     
                                                                   
                                                                     
                                                                   
                                                                     
                                                                   
                                                                     
Срок постановки на учет по месту пребывания:   с                       по                      
                        (число)   (месяц)   (год)       (число)   (месяц)   (год)
                                                                     
ИНН (при наличии):                                                            
                                                                     
Документ, подтверждающий владение русским языком, знание истории России и основ законодательства Российской Федерации:                    
                                                                     
                                                                   
                                                                     
                                                                   
                                                                     
                                                                   
(вид)
Серия           N                         дата выдачи                    
                                                  (число)   (месяц)   (год)
Трудовая деятельность планируется у: (нужное отметить x или v ):                                    
                                                                     
  юридического лица или индивидуального предпринимателя (абзац первый пункта 1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации")                            
                               
                               
                                                                     
  физического лица - гражданина Российской Федерации (абзац второй пункта 1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации")                            
                               
                               
                                                                     
Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности), по которой планируется осуществление трудовой деятельности:                            
                                                                     
                                                                   
                                                                     
                                                                   
                                                                     
                                                                   
                                                                     
Предполагаемый срок осуществления трудовой деятельности в Российской Федерации:                                    
                                                                     
до                                                                    
    (число)   (месяц)   (год)                                              

Сведения о ранее выданном патенте (заполняется в случае получения патента для осуществления трудовой деятельности на территории другого субъекта Российской Федерации):

                                                                   
Патент выдан:                                                              
                              (наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)
                                                                   
                                                                     
                                                                   
                                                                     
Патент: серия               N                                          
                                                                     
Бланк патента: серия               N                                          
                                                                     
Срок действия:   с                       по                                  
            (число)   (месяц)   (год)       (число)   (месяц)   (год)            
                                                                     
Контактный телефон:                                                          
                                                                     
Заявление подается:   (нужное отметить x или v ):                                        
                                                                     
    лично           через уполномоченную субъектом Российской Федерации организацию                        

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче патента.

Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для получения патента, согласен.

                                                                             
(подпись заявителя)                 (дата)                      
                                                                               
Дата приема документов:                         регистр. N:                                    
            (число)   (месяц)   (год)                                                
Документы принял:                                                                      
                                                                               
                                                                               
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, принявшего документы)         (подпись)
                                                                               
Решение об оформлении патента принял:                                                          
                                                                               
                                                                               
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, принявшего решение об оформлении патента)     (подпись)     (дата)