Представление к назначению (перерасчету) пенсии за выслугу лет федеральных государственных гражданских служащих, направляемое в электронной форме

(приложение N 4.1 к Правилам обращения за пенсией, утв. Приказом Минтруда РФ от 22.05.2017 N 436Н)
Редакция от 03.08.2022 — Действует с 01.11.2022
Приложение N 4.1
к Правилам обращения
за пенсией за выслугу лет федеральных
государственных гражданских служащих,
ее установления, проведения проверок
документов, необходимых для ее установления,
утвержденным приказом Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации
от 22 мая 2017 г. N 436н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 03.08.2022 N 445н)
Рекомендуемый образец
Представление
к назначению (перерасчету) пенсии за выслугу лет федеральных государственных гражданских служащих, направляемое в электронной форме
(наименование федерального органа)
от
 
 N
 
В соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" прошу назначить (пересчитать) пенсию за выслугу лет федерального государственного гражданского служащего к страховой пенсии по старости (инвалидности)
 
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
дата рождения
 
проживающему(ей)
 
 
(регион) (адрес, индекс)
СНИЛС
 
замещавшему(ей) должность
 
(наименование должности на день увольнения с федеральной государственной гражданской службы)
в
 
(наименование федерального органа)
Стаж государственной гражданской службы составляет
 
 лет
 
 месяцев:
N п/п
Наимено-
вание организации
должность, с указанием структу-
рного подразде-
ления
дата назначения/ перевода на должность (число, месяц, год)
документ о приеме/ переводе (наимено-
вание, дата, номер)
дата освобо-
ждения от должности (число, месяц, год)
документ об увольнении (наимено-
вание, дата, номер)
основание увольнения (пункт, часть, статья)
Продолжительность периода замещения должности (прохождения службы)
Основание включения в стаж государ-
ственной гражданской службы*
в календарном исчислении
в льготном исчислении
лет
месяцев
дней
лет
месяцев
дней
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Среднемесячный заработок в должности
 
 за период
(наименование должности)
с
 
 по
 
 составляет
 
 руб.
 
 коп., в том числе
учитываемый для назначения пенсии за выслугу лет
 
 руб.
 
 коп., должностной
оклад
 
 руб.
 
 коп.
Уволен(а) с федеральной государственной гражданской службы (дата)
 
 по основанию:
 
Дата регистрации заявления о назначении пенсии за выслугу лет
 "
"
 
 20
 
 г.
Руководитель федерального органа
 
 
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата
 
 Место для печати
 
* Пункт Указа Президента Российской Федерации от 20 сентября 2010 г. N 1141 "О перечне должностей, периоды службы (работы) в которых включаются в стаж государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет федеральных государственных служащих"/Решение Минтруда России.