Форма 8.4.

"Заявление о внесении в регистрационное досье диагностического средства ветеринарного назначения изменений" (приложение N 8 к Правилам, утв. решением Совета Евразийской экономической комиссии от 23.09.2022 N 140)
Редакция от 23.09.2022 — Вступит в силу с 27.10.2024
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 27.10.2024) по истечении 24 месяцев с даты вступления в силу Решения Совета Евразийской экономической комиссии от 23.09.2022 N 140 (пункт 4 Решения Совета Евразийской экономической комиссии от 23.09.2022 N 140)

Приложение N 8
к Правилам регулирования обращения
диагностических средств ветеринарного
назначения на таможенной территории
Евразийского экономического союза

(форма 8.4.)

В  
    (наименование референтного органа
 
  по регистрации государства - члена
   
  Евразийского экономического союза)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ В РЕГИСТРАЦИОННОЕ ДОСЬЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО СРЕДСТВА ВЕТЕРИНАРНОГО НАЗНАЧЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ

Прошу внести изменения в регистрационное досье средства:

(торговое наименование средства)
(химическое наименование средства (при наличии))
1. Заявитель <*>    
   
   
2. Правообладатель средства <**>  
   
   

3. Сведения о средстве:

3.1. Назначение (отметить нужное):

средство, предназначенное для выявления возбудителей заразных болезней животных, включенных в Кодекс здоровья наземных животных или Кодекс здоровья водных животных Международного эпизоотического бюро, и определения иммунного ответа;

средство, предназначенное для выявления возбудителей заразных болезней животных, не включенных в Кодекс здоровья наземных животных или Кодекс здоровья водных животных Международного эпизоотического бюро, и определения иммунного ответа;

средство, не предназначенное для выявления возбудителей заразных L-- болезней животных и определения иммунного ответа.

3.2. Форма выпуска, цель использования, способ использования, срок годности

3.3. Состав    
  (указать наименование и количественное содержание компонентов
   
(компонента) средства)
3.4. Описание свойств средства  
   
4. Производитель средства <***>  
   
   
5. Место производства <****>  
   
   

6. Сведения о регистрации средства:

6.1. Регистрационный номер:  
  (указывается регистрация в Евразийском экономическом союзе)
6.2. Дата регистрации средства  
  (указывается регистрация в Евразийском экономическом союзе)
6.3. Регистрация средства осуществлена бессрочно, со сроком действия 5 лет (нужное подчеркнуть).
6.4. Регистрация за рубежом  
  (указываются третьи страны, в которых зарегистрировано средство,
 
дата начала и срок регистрации в каждой стране)

7. Сведения регистрационного досье средства, подлежащие изменению:

(указываются пункты и разделы приложения N 5 к Правилам регулирования
обращения диагностических средств ветеринарного назначения
на таможенной территории Евразийского экономического союза)

8. Гарантийное письмо от правообладателя средства о подтверждении достоверности сведений, указанных в заявлении, от "__" __________ 20__ г. прилагается в 1 экз. на __ л.

М.П.  
(подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,
   
занимаемая должность)

Дата: "__" __________ 20 г.