Заявление о назначении (возобновлении) пенсии

(приложение N 2 к Порядку, утв. приказом ФССП РФ от 20.10.2022 N 824)
Редакция от 20.10.2022 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 04.12.2022) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФССП РФ от 20.10.2022 N 824

Приложение N 2
к Порядку организации
работы по пенсионному обеспечению
в органах принудительного исполнения
Российской Федерации

Рекомендуемый образец

       
  (уполномоченному руководителю)
         
  (специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
  от     ,
    (специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)  
  проживающего по адресу:    
      ,
  адрес электронной почты:    
  тел.:      
  моб. тел.:      

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ (ВОЗОБНОВЛЕНИИ) ПЕНСИИ

Прошу назначить (возобновить) мне пенсию за выслугу лет, по инвалидности  
  (ненужное зачеркнуть)  

О себе сообщаю следующее:

1. Дата рождения      
      .
(число, месяц, год и место рождения)  
2. Уволен со службы "__" _________________ _______ г.  
3. Выслуга лет для назначения пенсии составляет     .
4. Признан инвалидом ______________________ (да, нет).    
5. Последняя штатная должность ко дню увольнения со службы      
      .
6. Денежным довольствием удовлетворен по "__" _________________ _______ г.    
7. В период службы на последней должности      
  (указывается, получал ли в период службы  
      .
сохраненный должностной оклад, по какой должности и в каком размере)  
8. В настоящее время      
  (указать, получает ли пенсию и от какого органа,  
      .
с какого времени прекращена выплата пенсии)  
9. В настоящее время     .
  (указывается работает или не работает заявитель, место работы, занимаемая должность)  
10. С условиями выплаты пенсии и с порядком назначения надбавки на иждивенцев ознакомлен(а)   .
    (подпись)  
11. В настоящее время выплата пенсии (ежемесячные денежные выплаты, компенсации) от Пенсионного фонда Российской Федерации прекращены с  
      .
12. При наступлении обстоятельств, лишающих меня права на дальнейшее получение пенсии или уменьшающих ее размер как, например, поступление на военную службу, службу в органы МВД России, ФСБ России, МЧС России, ФСИН России, пограничные войска, таможенные органы, органы прокуратуры и другие силовые структуры; назначение пенсии от другого пенсионного органа; убытие на постоянное место жительства в другую местность или государство, изменение места жительства, поступление на работу и другие случаи, оговоренные нормативными документами, я немедленно сообщу об этом в Финансово-экономическое управление  
  .    
(подпись)      
Излишне полученные по моей вине суммы пенсии (пособия, компенсации) обязуюсь полностью возвратить в добровольном порядке  
  .    
(подпись)      
13. Я ознакомлен, что в соответствии со статьей 56 Закона Российской Федерации от 12.02.1993 N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей" <1>. В получатели пенсий, пособий и компенсаций несут ответственность за недостоверность сведений, содержащихся в заявлениях, представляемых ими в пенсионный орган для назначения и выплаты.  
В случае если представление недостоверных сведений или несвоевременное представление сведений повлекло за собой незаконное получение пенсий, пособий и других выплат, виновные лица возмещают государству причиненный ущерб в порядке, установленном законодательством Российской Федерации,  
  .    
(подпись)      
14. Я даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" <2> на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных для целей пенсионного обеспечения и предоставления мер социальной поддержки  
  .    
(подпись)      
15. В случае установления мне группы инвалидности, дающей право на получение другого вида пенсии в более высоком размере, согласен на перевод с пенсии за выслугу лет на пенсию по инвалидности и обратно без подачи заявления.  
     
(подпись)      
16. Прошу начисленные мне пенсионные выплаты (пенсию, пособия, компенсации и другие выплаты) перечислять по следующим реквизитам:  
     
(указывается наименование кредитной организации, если счет открыт в Банке, то N подразделения Банка)  
      .
(месторасположение - населенный пункт на территории Российской Федерации)  
БИК                                            
Корреспондентский счет N                                            
Счет получателя пенсионных выплат N                                            
17. Прошу начисленные мне пенсионные выплаты (пенсию, пособия, компенсации и другие выплаты) выплачивать через организацию федеральной почтовой связи  
  .
(адрес организации)  

18. Изъявляю желание получить пенсионное удостоверение:

а) заказным письмом по адресу:  
б) в территориальном кадровом подразделении:  

19. К заявлению прилагаю следующие документы:

а)   ;
б)   ;
в)   ;
г)   ;
д)   .
"__" _____________ 20__ г.    
    (подпись)
Подпись заявителя подтверждаю:    
  Подпись и фамилия должностного лица, принявшего документы
"__" _____________ 20__ г.    

<1> Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 9, ст. 328; Собрание законодательства Российской Федерации 2017, N 52, ст. 7924.

<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 1, ст. 58.