Приложение N 5
к Порядку организации
работы по пенсионному обеспечению
в органах принудительного исполнения
Российской Федерации
Рекомендуемый образец
_____________________________________
(уполномоченному руководителю)
_____________________________________
(специальное звание, фамилия, имя,
отчество (при наличии)
от _________________________________,
(специальное звание, фамилия, имя,
отчество (при наличии)
проживающего по адресу: _____________
____________________________________,
адрес электронной почты: ____________
тел.: _______________________________
моб. тел.: __________________________
Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца
Прошу назначить пенсию по случаю потери кормильца за умершего (ую)
"__" _________________ 20__ г. ___________________________________
__________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
сотрудника или пенсионера)
на следующих нетрудоспособных членов семьи:
1. Супруга (супруг) _____________________________________________.
2. Дети (пасынки, падчерицы): ____________________________________
_________________________________________________________________.
3. Мать, отец ____________________________________________________
_________________________________________________________________.
Одновременно сообщаю сведения о составе семьи умершего:
1. Супруга (супруг) ______________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, наличие
инвалидности, размер пенсии по линии ПФР, место работы) 2. Дети (пасынки, падчерицы): ____________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________. (указываются все дети сотрудника, в том числе на которых пенсия не назначается, их возраст, наличие инвалидности с детства, обучение (школа, ВУЗ и тому подобное), нахождение на полном государственном обеспечении) 3. Родители умершего: Мать ____________________________________________________________. Отец ____________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии), если живы - возраст, место жительства родителей, имущественное положение, оказывал ли им помощь умерший) 4. Состоял ли умерший в другом браке ______ (состоял, не состоял). Дополнительные сведения: 1. Семья ______________ (получала, не получала) пенсию или пособие _________________________________________________________________. (если получала, то где, вид пенсии, какое время и в каком размере) 2. В настоящее время документы на получение страховых сумм (единовременного пособия) ________________________________________ _________________________________________________________________. (указывается оформлены или не оформлены, кем, когда) 3. В настоящее время пособие на погребение _______________________ _________________________________________________________________. (указывается получено или не получено, кем, когда) 4. После смерти супруга(и) в повторный брак __________ (вступал(а), не вступал(а). 5. В настоящее время выплата пенсии (ежемесячные денежные выплаты, компенсации) от Пенсионного фонда Российской Федерации прекращены с _______________________________________________________________. 6. С условиями выплаты пенсии ознакомлен(а):при наступлении обстоятельств, лишающих меня права на дальнейшее получение пенсии или уменьшающих ее размер как, например: зачисление на военную службу, службу в органы МВД России, ФСБ России, МЧС России, пограничные войска, таможенные органы, органы прокуратуры и другие силовые структуры; назначении пенсии от другого пенсионного органа; убытие на постоянное место жительства в другую местность или государство, поступление на работу и другие случаи, оговоренные нормативными документами, я немедленно сообщу в Финансово-экономическое управление ______________________________. (подпись) Излишне полученные по моей вине суммы пенсии (пособия, компенсации) обязуюсь полностью возвратить в добровольном порядке ________________.
(подпись) 7. Я ознакомлен(а), что в соответствии со статьей 56 Закона Российской Федерации от 12.02.1993 N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей" <1> лица несут ответственность за недостоверность сведений, содержащихся в заявлениях, представляемых ими в пенсионный отдел для назначения и выплаты пенсии. В случае если представление недостоверных сведений или несвоевременное представление сведений повлекло за собой перерасход средств на выплату пенсий, виновные лица возмещают государству причиненный ущерб в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, _________________________. (подпись) 8. Я даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" <2> на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных для целей пенсионного обеспечения и предоставления мер социальной поддержки _________________________. (подпись) К заявлению прилагаю:
"__" _______________ 20__ г. _____________________ (подпись) "__" _______________ 20__ г. Подпись и фамилия должностного лица, принявшего документы _______________
<1> Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 9, ст. 328; Собрание законодательства Российской Федерации 2017, N 52, ст. 7924. <2> Собрание законодательства Российской Федерации 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 1, ст. 58. <3> Пункт 1 приказа Минздравсоцразвития России от 20.10.2005 N 643 "Об утверждении форм документов о результатах установления федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и рекомендаций по их заполнению" (зарегистрирован Минюстом России 20.01.2006, регистрационный N 7402), с изменениями, внесенными приказами Минздравсоцразвития России от 20.03.2006 N 170 (зарегистрирован Минюстом России 29.03.2006, регистрационный N 7643), от 16.04.2009 N 196н (зарегистрирован Минюстом России 19.05.2009, регистрационный N 13959) и приказом Минтруда России от 30.11.2020 N 842н (зарегистрирован Минюстом России 30.12.2020, регистрационный N 61937).