УТВЕРЖДЕНА
приказом Минэкономразвития России
от 29 сентября 2016 г. N 617
(в ред. Приказа Минэкономразвития РФ от 12.01.2022 N 6)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
ОБ АТТЕСТАЦИИ В КАЧЕСТВЕ ПАТЕНТНОГО ПОВЕРЕННОГО
В Федеральную службу по
интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от _______________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее
- при наличии), адрес места
жительства заявителя,
название страны)
Адрес для переписки ______________
__________________________________
(адрес, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), а также
номер (номера) телефона
(телефонов) (при наличии), факса
(при наличии) и адрес электронной
почты (при наличии)
Заявление об аттестации в качестве патентного поверенного Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать из списка): согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г. N 316-ФЗ "О патентных поверенных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 1, ст. 24; Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 21 декабря 2021 г., N 0001202112210022) (далее - Федеральный закон "О патентных поверенных") согласно части 12 статьи 6 Федерального закона "О патентных поверенных" по специализации (выбрать из списка): изобретения и полезные модели промышленные образцы товарные знаки и знаки обслуживания географические указания и наименования мест происхождения товаров программы для электронно-вычислительных машин, базы данных, топологии микросхем О себе сообщаю следующее: 1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ______________ __________________________________________________________________ 2. Гражданство ___________________________________________________ 3. Дата рождения _________________________________________________ 4. Адрес места жительства ________________________________________ 5. Образование (наименование образовательной организации высшего образования и год ее окончания) __________________________________ __________________________________________________________________ 6. Опыт работы в сфере деятельности патентного поверенного в соответствии со специализацией, применительно к которой подано заявление об аттестации в качестве патентного поверенного
(при необходимости продолжение на отдельном листе) 7. Период прохождения стажировки в качестве кандидата в патентные поверенные в течение не менее 6 месяцев с выдачей рекомендации патентного поверенного, под руководством которого проходила стажировка
(при необходимости продолжение на отдельном листе) 8. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время (выбрать из списка): полное наименование работодателя ______________________________ осуществление самостоятельной деятельности 9. Адрес для переписки ___________________________________________ __________________________________________________________________ Телефон (при наличии, с указанием кода города) ___________________ Факс (при наличии, с указанием кода города) ______________________ Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________ Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии) ____________________________________________________ 10. Сведения о документе, удостоверяющем личность ________________ __________________________________________________________________ (указывается вид документа, номер, когда и кем выдан) 11. Идентификаторы: СНИЛС ____________________________________________________________ ИНН ______________________________________________________________ 12. Настоящим уведомляю о внесении платы за проведение квалификационного экзамена при осуществлении аттестации кандидата в патентные поверенные (далее - плата за аттестацию). Плательщик _______________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или полное наименование юридического лица плательщика и его идентификатор (по выбору заявителя), для физического лица: СНИЛС, ИНН или иной идентификатор) Настоящим подтверждаю, что мне известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 27, ст. 5159) (далее - Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Настоящим подтверждаю наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ. Также настоящим подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении. Приложение: копия диплома о высшем образовании на ____ л.
копии документов, подтверждающих соблюдение требования, предусмотренного пунктом 4 части 2 статьи 2 Федерального закона "О патентных поверенных", на ___ л.
документ, подтверждающий внесение платы за аттестацию
(представляется по инициативе заявителя), на ___ л.
Подпись __________________________________________________________
(расшифровка фамилии, имени, отчества (последнее - при
наличии) лица, подписавшего заявление)
Дата __________