Данная форма вступает в силу с 01.01.2023 (пункт 3 Приказа Рособрнадзора от 27.09.2022 N 1029)
Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере образования
и науки государственной услуги
по лицензированию образовательной
деятельности, утвержденному приказом
Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
от 27.09.2022 N 1029
Форма
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О КОНКРЕТНОЙ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
| (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя) |
| Адрес места нахождения (места жительства) | |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, индивидуального предпринимателя
| Документ, удостоверяющий личность физического лица: | |
| | (вид документа) |
серия ___________ N _______ дата выдачи _________________.
| Почтовый адрес: | | | | , |
| номер телефона: | | , адрес электронной почты: | | |
| просит предоставить | | | | |
| | (выписку из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности в электронной форме или копию акта лицензирующего органа о принятом решении) | |
| в отношении | | | | |
| | (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, ИНН) | |
Сведения о конкретной лицензии прошу направить на адрес электронной почты (да/нет)
Сведения о конкретной лицензии прошу предоставить в лицензирующем органе (да/нет)
Дата заполнения "__" ________ 20__ г.
| | | | |
| (должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица) | | (подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица) |
| М.П. | | | | |