Приказ Минтранса РФ от 22.08.2019 N 273

"Об утверждении порядка выдачи свидетельства, подтверждающего право на управление курсирующими по железнодорожным путям локомотивом, мотор-вагонным подвижным составом и (или) специальным самоходным подвижным составом, приостановления действия и аннулирования указанного свидетельства, а также требований к его оформлению и формы свидетельства"
Редакция от 29.03.2023 — Действует с 01.09.2023
Показать изменения

Зарегистрировано в Минюсте России 7 октября 2019 г. N 56154


МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 22 августа 2019 г. N 273

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ПРАВО НА УПРАВЛЕНИЕ КУРСИРУЮЩИМИ ПО ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫМ ПУТЯМ ЛОКОМОТИВОМ, МОТОР-ВАГОННЫМ ПОДВИЖНЫМ СОСТАВОМ И (ИЛИ) СПЕЦИАЛЬНЫМ САМОХОДНЫМ ПОДВИЖНЫМ СОСТАВОМ, ПРИОСТАНОВЛЕНИЯ ДЕЙСТВИЯ И АННУЛИРОВАНИЯ УКАЗАННОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА, А ТАКЖЕ ТРЕБОВАНИЙ К ЕГО ОФОРМЛЕНИЮ И ФОРМЫ СВИДЕТЕЛЬСТВА

(в ред. Приказов Минтранса РФ от 26.07.2022 N 284, от 29.03.2023 N 99)

В соответствии со статьей 25.1 Федерального закона от 10 января 2003 г. N 17-ФЗ "О железнодорожном транспорте в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 169; 2019, N 30, ст. 4135) приказываю:

1. Утвердить Порядок выдачи свидетельства, подтверждающего право на управление курсирующими по железнодорожным путям локомотивом, мотор-вагонным подвижным составом и (или) специальным самоходным подвижным составом, приостановления действия и аннулирования указанного свидетельства, а также требования к его оформлению.

2. Утвердить Форму свидетельства, подтверждающего право на управление курсирующими по железнодорожным путям локомотивом, мотор-вагонным подвижным составом и (или) специальным самоходным подвижным составом.

3. Свидетельство, выданное до введения в действие Порядка выдачи свидетельства, подтверждающего право на управление курсирующими по железнодорожным путям локомотивом, мотор-вагонным подвижным составом и (или) специальным самоходным подвижным составом, приостановления действия и аннулирования указанного свидетельства, а также требований к его оформлению и Формы свидетельства, утвержденного настоящим приказом, действительно до истечения указанного в нем срока.

4. Признать не подлежащими применению:

приказ МПС России от 11 ноября 1997 г. N 23Ц "О порядке проведения испытаний, выдачи свидетельств на право управления локомотивом, мотор-вагонным подвижным составом на путях общего пользования и присвоения класса квалификации машинистам локомотивов и мотор-вагонного подвижного состава" (зарегистрирован Минюстом России 15 декабря 1997 г., регистрационный N 1428);

приказ МПС России от 16 июня 1998 г. N 12Ц "О внесении изменения в приказ МПС России от 11 ноября 1997 г. N 23Ц" (зарегистрирован Минюстом России 23 июля 1998 г., регистрационный N 1566);

приказ МПС России от 28 октября 1999 г. N 39Ц "О порядке проведения испытаний, выдачи свидетельств помощника машиниста локомотива, мотор-вагонного и специального самоходного подвижного состава на железных дорогах Российской Федерации" (зарегистрирован Минюстом России 29 декабря 1999 г., регистрационный N 2032).

5. Настоящий приказ вступает в силу одновременно с вступлением в силу Федерального закона от 26 июля 2019 г. N 233-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О железнодорожном транспорте в Российской Федерации" в соответствии со статьей 2 указанного Федерального закона.

6. Настоящий приказ действует до 1 марта 2029 г. (в ред. Приказа Минтранса РФ от 26.07.2022 N 284)

Министр
Е.И. ДИТРИХ

УТВЕРЖДЕН
приказом Минтранса России
от 22.08.2019 N 273

ПОРЯДОК ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ПРАВО НА УПРАВЛЕНИЕ КУРСИРУЮЩИМИ ПО ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫМ ПУТЯМ ЛОКОМОТИВОМ, МОТОР-ВАГОННЫМ ПОДВИЖНЫМ СОСТАВОМ И (ИЛИ) СПЕЦИАЛЬНЫМ САМОХОДНЫМ ПОДВИЖНЫМ СОСТАВОМ, ПРИОСТАНОВЛЕНИЯ ДЕЙСТВИЯ И АННУЛИРОВАНИЯ УКАЗАННОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА, А ТАКЖЕ ТРЕБОВАНИЯ К ЕГО ОФОРМЛЕНИЮ

(в ред. Приказов Минтранса РФ от 26.07.2022 N 284, от 29.03.2023 N 99)

1. Настоящий нормативный правовой акт устанавливает Порядок выдачи свидетельства, подтверждающего право на управление курсирующими по железнодорожным путям локомотивом, мотор-вагонным подвижным составом и (или) специальным самоходным подвижным составом (далее - Свидетельство), лицу, претендующему на получение Свидетельства (далее - Кандидат), приостановления действия и аннулирования указанного Свидетельства, а также требования к его оформлению (далее - Порядок).

2. В соответствии со статьями 20.1 и 25.1 Федерального закона от 10 января 2003 г. N 17-ФЗ "О железнодорожном транспорте в Российской Федерации" Свидетельство выдается органом государственного надзора - Федеральной службой по надзору в сфере транспорта.

3. Свидетельство выдается на право управления:

мотор-вагонным подвижным составом, к которому в соответствии с абзацем 31 пункта 10 Правил технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса России от 21 декабря 2010 г. N 286 (далее - Правила технической эксплуатации) <1>, относятся моторные и немоторные вагоны, из которых формируются электропоезда, дизель-поезда, автомотрисы, рельсовые автобусы, дизель-электропоезда, электромотрисы, предназначенные для перевозки пассажиров и (или) багажа, почты;

<1> Приказ Минтранса России от 21 декабря 2010 г. N 286 "Об утверждении Правил технической эксплуатации железных дорог" (зарегистрирован Минюстом России 28 января 2001 г., регистрационный N 19627) с изменениями, внесенными приказами Минтранса России от 12 августа 2011 г. N 210 (зарегистрирован Минюстом России 8 сентября 2011 г., регистрационный N 21758), от 4 июня 2012 г. N 162 (зарегистрирован Минюстом России 28 июня 2012 г., регистрационный N 24735), от 13 июня 2012 г. N 164 (зарегистрирован Минюстом России 18 июня 2012 г., регистрационный N 24613), от 30 марта 2015 г. N 57 (зарегистрирован Минюстом России 23 апреля 2015 г., регистрационный N 37020), от 9 ноября 2015 г. N 330 (зарегистрирован Минюстом России 4 декабря 2015 г., регистрационный N 39978), от 25 декабря 2015 г. N 382 (зарегистрирован Минюстом России 31 декабря 2015 г., регистрационный N 40409), от 3 июня 2016 г. N 145 (зарегистрирован Минюстом России 29 июня 2016 г., регистрационный N 42676), от 1 сентября 2016 г. N 257 (зарегистрирован Минюстом России 3 ноября 2016 г., регистрационный N 44248), от 30 января 2018 г. N 36 (зарегистрирован Минюстом России 11 апреля 2018 г., регистрационный N 50716), от 9 февраля 2018 г. N 54 (зарегистрирован Минюстом России 3 мая 2018 г., регистрационный N 50958), от 5 октября 2018 г. N 349 (зарегистрирован Минюстом России 6 декабря 2018 г., регистрационный N 52897), от 25 декабря 2018 г. N 472 (зарегистрирован Минюстом России 12 июля 2019 г., регистрационный N 55235).

специальным самоходным подвижным составом, к которому в соответствии с абзацем 74 пункта 10 Правил технической эксплуатации относятся мотовозы, дрезины, специальные автомотрисы для перевозки необходимых для производства работ материалов или доставки работников к месту работы, железнодорожно-строительные машины, имеющие автономный двигатель с тяговым приводом в транспортном режиме;

локомотивом.

4. Выдача Свидетельства, приостановление его действия и аннулирование Свидетельства осуществляются территориальными органами Ространснадзора с занесением сведений в реестр выданных Свидетельств <1(1)>. (в ред. Приказа Минтранса РФ от 26.07.2022 N 284)

<1.1> Пункт 2 статьи 25.1 Федерального закона от 10 января 2003 г. N 17-ФЗ "О железнодорожном транспорте в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 169; 2019, N 30, ст. 4135). (в ред. Приказа Минтранса РФ от 26.07.2022 N 284)

Проверка теоретических знаний Кандидата осуществляется должностными лицами территориальных органов Ространснадзора по месту нахождения территориальных органов Ространснадзора или по месту нахождения организаций, осуществляющих образовательную деятельность по программам профессионального обучения. (в ред. Приказа Минтранса РФ от 26.07.2022 N 284)

Проведение проверки теоретических знаний Кандидата допускается в дистанционной форме (при наличии технической возможности). (в ред. Приказа Минтранса РФ от 29.03.2023 N 99)

5. Сведения о местонахождении, телефонах, режиме работы территориальных органов Ространснадзора размещаются на официальном сайте Ространснадзора в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

6. К проверке теоретических знаний допускаются лица, достигшие возраста 18 лет и представившие следующие документы:

а) заявление (рекомендуемый образец в приложении к Порядку);

б) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность;

в) медицинское заключение о соответствии состояния здоровья работника поручаемой ему работе и о наличии (отсутствии) медицинских противопоказаний к осуществлению отдельных видов работ (непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой), полученное в соответствии с Порядком проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических (в течение трудовой деятельности) медицинских осмотров на железнодорожном транспорте, утвержденным приказом Министерства транспорта Российской Федерации от 19 октября 2020 г. N 428 <2>; (в ред. Приказа Минтранса РФ от 26.07.2022 N 284)

<2> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 ноября 2020 г., регистрационный N 61125. В соответствии с пунктом 3 приказа Министерства транспорта Российской Федерации от 19 октября 2020 г. N 428 данный акт действует до 1 января 2027 г. (в ред. Приказа Минтранса РФ от 26.07.2022 N 284)

г) документ, подтверждающий прохождение профессионального обучения на право управления курсирующими по железнодорожным путям локомотивом, мотор-вагонным подвижным составом и (или) специальным самоходным подвижным составом <3>.

<3> Часть 1 статьи 60 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2019, N 30, ст. 4134).

6.1. Заявление подается в письменной форме лично или через уполномоченного представителя посредством: (в ред. Приказа Минтранса РФ от 29.03.2023 N 99)

личного обращения в территориальный орган Ространснадзора в письменной форме; (в ред. Приказа Минтранса РФ от 29.03.2023 N 99)

официального сайта Ространснадзора в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в электронной форме; (в ред. Приказа Минтранса РФ от 29.03.2023 N 99)

Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) (далее - ЕПГУ) в электронной форме <3.1>. (в ред. Приказа Минтранса РФ от 29.03.2023 N 99)

<3.1> Пункт 77 перечня отдельных государственных и муниципальных услуг, предоставляемых в электронной форме посредством обращения заявителей через официальные сайты органов, предоставляющих государственные услуги, и органов, предоставляющих муниципальные услуги, в отношении которых должна быть обеспечена равноценная возможность их предоставления в электронной форме посредством обращения заявителей через федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 13 декабря 2021 г. N 2280 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 52, ст. 9137). (в ред. Приказа Минтранса РФ от 26.07.2022 N 284)

6.2. При подаче заявления через ЕПГУ Кандидат прилагает к заявлению, формируемому в личном кабинете Кандидата, сканированную копию документа, предусмотренного подпунктом "в" пункта 6 Порядка, и сканированную копию документа, предусмотренного подпунктом "г" пункта 6 Порядка (в случае отсутствия сведений о таком документе в федеральной информационной системе "Федеральный реестр сведений о документах об образовании и (или) о квалификации, документах об обучении <3.2>. (в ред. Приказа Минтранса РФ от 29.03.2023 N 99)

<3.2> Постановление Правительства Российской Федерации от 31 мая 2021 г. N 825 "О федеральной информационной системе "Федеральный реестр сведений о документах об образовании и (или) о квалификации, документах об обучении". В соответствии с пунктом 4 постановления Правительства Российской Федерации от 31 мая 2021 г. N 825 данный акт действует до 1 августа 2027 г. (в ред. Приказа Минтранса РФ от 29.03.2023 N 99)

7. Основаниями для отказа в приеме заявления и документов, необходимых для проведения проверки теоретических знаний, являются:

а) отсутствие документов, представление которых предусмотрено пунктом 6 Порядка;

б) представление документов, предусмотренных подпунктами "б", "в" пункта 6 Порядка, с истекшим сроком действия;

В электронном документе нумерация подпунктов соответствует официальному источнику.

б) наличие в представленных документах записей, исполненных карандашом или имеющих подчистки, приписки, зачеркнутые слова.

8. В случае наличия оснований для отказа в приеме заявления и документов, необходимых для проведения проверки теоретических знаний, предусмотренных пунктом 6 Порядка, Кандидат имеет право повторно подать вышеуказанные заявление и документы после устранения замечаний.

9. При отсутствии оснований для отказа в приеме заявления и документов, необходимых для проверки теоретических знаний, предусмотренных пунктом 6 Порядка, должностным лицом территориального органа Ространснадзора назначается место, дата, время проведения проверки теоретических знаний Кандидата, о чем Кандидат уведомляется способом, указанным им в заявлении.

10. Кандидатам, прошедшим проверку теоретических знаний, территориальным органом Ространснадзора осуществляется выдача Свидетельства.

10.1. В срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня приема в территориальном органе Ространснадзора, на официальном сайте Ространснадзора в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" или на ЕПГУ заявления и прилагаемых к нему документов, территориальный орган Ространснадзора принимает решение о выдаче Свидетельства или об отказе в его выдаче. (в ред. Приказа Минтранса РФ от 29.03.2023 N 99)

11. Пункт утратил силу. (в ред. Приказа Минтранса РФ от 29.03.2023 N 99)

12. Должностное лицо территориального органа Ространснадзора обязано уведомить Кандидата в течение 1 рабочего дня об отказе в выдаче Свидетельства в случае, если Кандидат не прошел проверку теоретических знаний, в письменной форме за подписью должностного лица территориального органа Ространснадзора или в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью <3.3> должностного лица территориального органа Ространснадзора. (в ред. Приказа Минтранса РФ от 29.03.2023 N 99)

<3.3> Часть 4 статьи 5 Федерального закона от 6 апреля 2011 г. N 63-ФЗ "Об электронной подписи". (в ред. Приказа Минтранса РФ от 29.03.2023 N 99)

В случае если Кандидат не явился на проверку теоретических знаний, должностное лицо территориального органа Ространснадзора уведомляет Кандидата в письменной форме или в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью должностного лица территориального органа Ространснадзора, о возможности подачи заявления на предоставление Свидетельства. (в ред. Приказа Минтранса РФ от 29.03.2023 N 99)

Уведомление направляется Кандидату должностным лицом территориального органа Ространснадзора способом, обеспечивающим подтверждение доставки такого уведомления и его получения Кандидатом, в том числе с использованием ЕПГУ. (в ред. Приказа Минтранса РФ от 29.03.2023 N 99)

13. Свидетельство выдается по форме, установленной настоящим приказом.

14. Проверка теоретических знаний Кандидата для получения Свидетельства проводится для следующих категорий подвижного состава:

а) мотор-вагонный подвижной состав;

б) специальный самоходный подвижной состав;

в) локомотив.

15. Выдача Свидетельства взамен ранее выданного производится в течение 2 рабочих дней без проверки теоретических знаний при обращении заявителя в следующих случаях: (в ред. Приказа Минтранса РФ от 29.03.2023 N 99)

а) при истечении срока действия Свидетельства;

б) при изменении содержащихся в Свидетельстве персональных данных его владельца;

в) до истечения срока действия Свидетельства.

16. Для выдачи Свидетельства взамен ранее выданного владельцем Свидетельства представляются в территориальный орган Ространснадзора заявление и документы, предусмотренные пунктом 6 Порядка, а также Свидетельство.

17. При выдаче Свидетельства взамен ранее выданного соответствующие отметки и записи, содержащиеся в ранее выданном Свидетельстве, переносятся в новое Свидетельство.

18. В случае выдачи Свидетельства взамен ранее выданного по основанию, предусмотренному подпунктом "б" пункта 15 Порядка, ранее установленный срок действия Свидетельства не меняется.

19. Основания для аннулирования Свидетельства следующие:

а) если изменились содержащиеся в Свидетельстве персональные данные его владельца;

б) если Свидетельство выдано на основании документов, которые в соответствии с пунктом 22 Порядка были признаны подложными (поддельными);

в) если поступило заявление от владельца Свидетельства об утрате (хищении) Свидетельства;

г) если выдано новое Свидетельство;

д) подпункт утратил силу. (в ред. Приказа Минтранса РФ от 29.03.2023 N 99)

Территориальный орган Ространснадзора на основании заявления об аннулировании владельца Свидетельства (рекомендуемый образец в приложении к Порядку) в течение 2 рабочих дней вносит изменения в реестр выданных свидетельств <4>. (в ред. Приказа Минтранса РФ от 29.03.2023 N 99)

<4> Статья 25.1 Федерального закона от 10 января 2003 года N 17-ФЗ "О железнодорожном транспорте в Российской Федерации"

20. Выдача дубликата Свидетельства производится в течение 2 рабочих дней без проверки теоретических знаний при обращении заявителя в следующих случаях: (в ред. Приказа Минтранса РФ от 29.03.2023 N 99)

а) Свидетельство пришло в негодность для дальнейшего использования вследствие износа, повреждения или других причин и сведения, указанные в нем (либо в его части), невозможно определить визуально;

б) поступило заявление владельца Свидетельства об утрате Свидетельства.

21. При выдаче дубликата Свидетельства в дубликат переносятся отметки и записи, содержащиеся в реестре выданных свидетельств.

22. Основаниями для приостановления действия Свидетельства являются выявление обстоятельств, свидетельствующих о несоответствии представленных Кандидатом документов законодательству Российской Федерации, а также иные основания, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

Решение о приостановлении действия Свидетельства принимается руководителем территориального органа Ространснадзора.

23. Требования к оформлению Свидетельства следующие:

23.1. Свидетельство имеет лицевую и оборотную стороны;

23.2. Все записи в Свидетельстве выполняются на русском языке;

23.3. Нумерация разделов Свидетельства печатается сиреневым цветом, остальная вводимая информация, в том числе таблица категорий на оборотной стороне - черным цветом;

23.4. В верхней части лицевой стороны расположена надпись: "СВИДЕТЕЛЬСТВО НА ПРАВО УПРАВЛЕНИЯ ПОДВИЖНЫМ СОСТАВОМ", выполненная сиреневым цветом;

23.5. В левой части лицевой стороны расположена цветная фотография владельца размером 21 х 30 мм;

23.6. Цветная фотография владельца выполняется в процессе оформления Свидетельства цифровым способом на сером фоне и печатается в специально отведенном месте свидетельства;

23.7. Фотография должна иметь четкое изображение лица строго в анфас без головного убора. Допускается изготовление фотографий в головных уборах, не скрывающих овал лица, гражданам, религиозные убеждения которых не позволяют показываться перед посторонними лицами без головных уборов;

23.8. Для граждан, постоянно носящих очки, обязательно фотографирование в очках без тонированных стекол;

23.9. Над фотографией владельца помещено изображение отличительного знака Российской Федерации "RUS";

23.10. В нижней части лицевой стороны серым цветом выполнено стилизованное изображение железнодорожного пути;

23.11. Сведения в разделах 1, 2 и 3 Свидетельства указываются на основании паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

23.12. Даты в разделах 3, 4a, 4b, 10 и 11 Свидетельства указываются арабскими цифрами в следующем формате: число, месяц, год (чч. мм. гггг);

23.13. В разделе 4c Свидетельства указывается наименование территориального органа Ространснадзора;

23.14. В разделе 5 Свидетельства указываются серия и номер Свидетельства, которые должны соответствовать серии и номеру на оборотной стороне в разделе 12 Свидетельства;

23.15. В разделе 7 Свидетельства чернилами или пастой черного цвета проставляется личная подпись владельца Свидетельства;

23.16. В разделе 8 Свидетельства указывается субъект Российской Федерации, в котором владелец Свидетельства зарегистрирован по месту жительства;

23.17. В разделе 9 Свидетельства указывается перечень категорий подвижного состава, на которые распространяется действие Свидетельства;

23.18. В разделе 12 Свидетельства указывается информация о выданном дубликате.

23.19. Заполненное Свидетельство фальцуется по линии сгиба, помещается в ламинационный пакет, состоящий из трех слоев: верхнего и нижнего прозрачного ламината, а также среднего слоя из непрозрачного материала, помещаемого внутрь Свидетельства, а затем ламинируется.

УТВЕРЖДЕНА
приказом Минтранса России
от 22.08.2019 N 273

ФОРМА СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ПРАВО НА УПРАВЛЕНИЕ КУРСИРУЮЩИМИ ПО ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫМ ПУТЯМ ЛОКОМОТИВОМ, МОТОР-ВАГОННЫМ ПОДВИЖНЫМ СОСТАВОМ И (ИЛИ) СПЕЦИАЛЬНЫМ САМОХОДНЫМ ПОДВИЖНЫМ СОСТАВОМ

лицевая сторона Свидетельства

RUS СВИДЕТЕЛЬСТВО НА ПРАВО УПРАВЛЕНИЯ
ПОДВИЖНЫМ СОСТАВОМ
6. Фотография владельца 1.
Фамилия
2.
Имя, Отчество (если имеется)
3.
Дата и место рождения
4а) 4b)
Дата выдачи Свидетельства Дата окончания срока действия Свидетельства
4с)
Наименование территориального органа Ространснадзора, выдавшего Свидетельство
5.
Серия и номер Свидетельства
8.
Адрес регистрации владельца по месту жительства
7.
Подпись владельца

оборотная сторона Свидетельства

9 10 11
Категории подвижного состава Дата получения Свидетельства на управление Дата окончания срока действия Свидетельства
Мотор-вагонный подвижной состав
Специальный самоходный подвижной состав
Локомотив
12.
Информация о выданном дубликате

Приложение
к Порядку выдачи свидетельства,
подтверждающего право на управление
курсирующими по железнодорожным путям
локомотивом, мотор-вагонным подвижным
составом и (или) специальным самоходным
подвижным составом, приостановления
действия и аннулирования указанного
свидетельства, а также требования к его оформлению,
утвержденному приказом Минтранса России
от 22.08.2019 N 273

Рекомендуемый образец

В территориальный орган Ространснадзора    
от      
  (фамилия, имя, отчество (при наличии))
дата рождения   место рождения  
проживающего (ей)      

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)    
серия   номер   выдан  
          (когда, кем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (аннулировать) (ненужное зачеркнуть) Свидетельство в связи
с  
К заявлению прилагаю  
   
Прошу уведомить меня  
  (способ уведомления)
На обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"
согласен    
  (подпись)  
"___" _______________ 20__ г.    
    (подпись)
От заявителя приняты:  
"___" _______________ 20__ г.  
  (подпись должностного лица территориального органа Ространснадзора)