Приложение N 1
к Порядку подачи и учета
заявлений о нежелании состоять
в гражданстве Украины
| Регистрационный номер | | | | | | | В | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | (наименование подразделения |
| (заполняется должностным лицом) | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | МВД России или его территориального органа) |
| | | | | | | | | | | | от | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
| | | | | | | | | | | | проживающего (ей) по адресу: | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | Паспорт гражданина Российской Федерации | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | (вид, серия, номер, кем и когда выдан) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
| Я, | |
| | , |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения) | |
заявляю о нежелании состоять в гражданстве Украины:
| - своем; |
| | |
| | - моего ребенка; |
| | |
| | - моего усыновленного ребенка; |
| | |
| | - ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство); |
| | |
| | - ребенка, который остался без попечения родителей, постоянно пребывает в образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной организации, в том числе для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; |
| |
| | |
| | - недееспособного лица, над которым установлена моя опека; |
| | |
| | - недееспособного лица, постоянно пребывающего в образовательной организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные услуги, или иной организации. |
Сведения о ребенке или недееспособном лице <*>
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения ребенка, |
| |
| недееспособного лица; номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении; |
| |
| серия, номер паспорта (при наличии), кем и когда выдан; номер свидетельства |
| |
| об усыновлении (удочерении), дата и место выдачи; номер, дата и место выдачи |
| |
| документа органа опеки и попечительства о назначении заявителя опекуном |
| |
| или документа, подтверждающего полномочия уполномоченного |
| |
| представителя (ненужное зачеркнуть) |
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
| | | |
| (дата подачи заявления) | | (подпись заявителя) |
<*> Сведения не указываются при составлении заявления только в отношении заявителя.