Заявление о поручительстве (залоге)

(Форма по КНД 1150089) (приложение N 5 к Порядку, утв. Приказом ФНС РФ от 30.11.2022 N ЕД-7-8/1134@)
Редакция от 30.11.2022 — Действует с 10.01.2023
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 10.01.2023) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 30.11.2022 N ЕД-7-8/1134@, но не ранее 01.01.2023 (пункт 3 Приказа ФНС РФ от 30.11.2022 N ЕД-7-8/1134@)

  ИНН1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Приложение N 5
к Порядку предоставления
налоговыми органами отсрочки,
рассрочки по уплате задолженности
по налогам, сборам и страховым
взносам в бюджеты бюджетной
системы Российской Федерации
и (или) налогов, сборов, страховых
взносов, срок уплаты которых
не наступил, инвестиционного
налогового кредита, утвержденному
приказом ФНС России
от 30.11.2022 N ЕД-7-8/1134@
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
0
0
1
КНД 1150089
(рекомендуемый образец)
Заявление
о поручительстве (залоге)
2
Представляется в налоговый орган (код)3
 
 
 
 
Прошу рассмотреть вопрос о заключении договора
 
1 - поручительства
2 - залога
между налоговым органом (код)
 
 
 
 
и
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное наименование организации - поручителя (залогодателя) / фамилия, имя, отчество4 физического лица)
на сумму
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
рублей
в связи с предстоящим рассмотрением вопроса о предоставлении5
 
1 - отсрочки
2 - рассрочки
3 - инвестиционного налогового кредита
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное наименование организации - заинтересованного лица/фамилия, имя, отчество4 физического лица)
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заявление составлено на
 
 
 
страницах с приложением подтверждающих документов или их копий6 на
 
 
 
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных
в настоящем заявлении, подтверждаю:
 
Заполняется работником налогового органа
 
Сведения о представлении заявления
 
1 - руководитель организации (физическое лицо)
2 - представитель руководителя организации (физического лица)
Настоящее заявление представлено (код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на
 
 
 
страницах с приложением подтверждающих
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
документов или их копий6 на
 
 
 
листах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата представления заявления
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
(фамилия, имя, отчество4 руководителя организации либо представителя)
 
 
Подпись
 
Дата
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия И.О.4 Подпись
   
 
Стр.
 
 
 
Продолжение страницы 001
Сведения о физическом лице, не являющемся индивидуальным предпринимателем7
Фамилия
 
И.
 
О.4
 
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
Код вида документа8
 
 
Серия и номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
1 Для физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями, не является обязательным к заполнению.
2 Заполняется поручителем либо залогодателем.
3 Указывается код налогового органа по месту нахождения организации (месту нахождения отделения иностранной организации) либо по месту жительства физического лица.
4 Отчество указывается при наличии.
5 Все условия и обязанности заинтересованного лица, предусматриваемые в решениях уполномоченного органа о предоставлении отсрочки (рассрочки, инвестиционного налогового кредита) по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов заявителю известны и не оспариваются.
6 К заявлению прилагаются документы, подтверждающие финансовое состояние поручителя (залогодателя), основные характеристики и стоимость предмета залога.
7 Не заполняются, если указан ИНН.
8 Указывается код вида документа:
21 - паспорт гражданина Российской Федерации; 03 - свидетельство о рождении; 07 - военный билет; 08 - временное удостоверение, выданное взамен военного билета; 10 - паспорт иностранного гражданина; 11 - свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании лица беженцем на территории Российской Федерации по существу; 12 - вид на жительство в Российской Федерации; 13 - удостоверение беженца; 14 - временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации; 15 - разрешение на временное проживание в Российской Федерации; 18 - свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации; 23 - свидетельство о рождении, выданное уполномоченным органом иностранного государства; 24 - удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации; 27 - военный билет офицера запаса; 91 - иные документы.