Сведения о периодах работы, дающей право на ежемесячную доплату к пенсии, и сумме заработка, из которого исчисляется размер ежемесячной доплаты к пенсии застрахованного лица (сзв-дсо)

(приложение N 1 к Постановлению Правления ПФ РФ от 03.11.2022 N 251П)
Редакция от 03.11.2022 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступает в силу с 01.03.2023 (пункт 2 Постановления Правления ПФ РФ от 03.11.2022 N 251п)

Приложение N 1
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правления ПФР
от 3 ноября 2022 г. N 251п
Форма СЗВ-ДСО
Сведения о периодах работы, дающей право на ежемесячную доплату к пенсии, и сумме заработка, из которого исчисляется размер ежемесячной доплаты к пенсии застрахованного лица (СЗВ-ДСО)
Сведения о страхователе:
Страхователь (наименование)
 
Регистрационный номер
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о страхователе, за которого представляются сведения:
Страхователь (наименование)
 
Регистрационный номер
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчетный период:
Календарный год
 
 
 
 
Тип сведений: Исходная
 
 Корректирующая
 
 Отменяющая
 
Назначение доплаты к пенсии
 
Сведения о застрахованном лице:
СНИЛС
 
 Имя
 
Фамилия
 
 Отчество (при наличии)
 
Код ДСО:
 
 
 
 
Сведения о периодах работы, засчитываемых в выслугу лет для установления ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Федеральным законом от 27 ноября 2001 г. N 155-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации"1:
N п/п
Период работы
по пп. "а" пункта 5 Правил исчисления выслуги лет, дающей право на ежемесячную доплату к пенсии, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14 марта 2003 г. N 1552
по пп. "б" пункта 5 Правил исчисления выслуги лет, дающей право на ежемесячную доплату к пенсии, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14 марта 2003 г. N 1553
с дд.мм.гггг
по дд.мм.гггг
налет часов, час. мин.
с дд.мм.гггг
по дд.мм.гггг
налет часов, час. мин.
1
2
3
4
5
6
7
Сведения о периодах работы, включаемой в стаж, дающей право на ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с Федеральным законом от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности"4:
N п/п
Период работы
в ведущих профессиях, указанных в статье 1 Федерального закона от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ5
в неведущих профессиях, предусмотренных списком работ и профессий, утвержденным постановлением Совета Министров РСФСР от 13 сентября 1991 г. N 4816
по Списку N 1 (раздел I "Горные работы", подраздел 1, пункты "а", "б", "г" "д", "е"), утвержденному постановлением Кабинета Министров СССР от 26 января 1991 г. N 107
с дд.мм.гггг
по дд.мм.гггг
с дд.мм.гггг
по дд.мм.гггг
с дд.мм.гггг
по дд.мм.гггг
1
2
3
4
5
6
7
Сведения о сумме заработка, из которого исчисляется размер ежемесячной доплаты к пенсии:
Месяц
Сумма заработка, из которого исчисляется размер ежемесячной доплаты к пенсии, руб. коп.
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Итого:
Подпись
 
Наименование должности руководителя (уполномоченного представителя страхователя)
 Расшифровка подписи
 
Дата (дд.мм.гггг)
 М.П. (при наличии)
 
1 Собрание законодательства Российской Федерации 2001, N 49, ст. 4561; 2022, N 24, ст. 3942.
2 Постановление Правительства Российской Федерации от 14 марта 2003 г. N 155 "Об утверждении списка должностей членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации, работа в которых дает право на ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с Федеральным законом "О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации", и правил исчисления выслуги лет, дающей право на ежемесячную доплату к пенсии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 12, ст. 1134; 2022, N 32, ст. 5847).
3 Собрание законодательства Российской Федерации 2003, N 12, ст. 1134; 2022, N 32, ст. 5847.
4 Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 19, ст. 2292; 2022, N 24 ст. 3942 (далее - Федеральный закон от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ).
5 Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 19, ст. 2292; 2022, N 24, ст. 3942.
6 Постановление Совета министров РСФСР от 13 сентября 1991 г. N 481 "Об утверждении списка работ и профессий, дающих право на пенсию за выслугу лет независимо от возраста при занятости на указанных работах не менее 25 лет".
7 Постановление Кабинета Министров СССР от 26 января 1991 г. N 10 "Об утверждении списков производств, работ, профессий должностей и показателей, дающих право на льготное пенсионное обеспечение".