Данная редакция документа не действует в связи с внесением в нее изменений. Действующая редакция от 22.10.2024 с изменениями, вступившими в силу с 05.02.2025, включена в систему.
Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ МВД РФ от 10.12.2020 N 856
(ред. от 16.11.2022 с изменениями, вступившими в силу с 01.01.2023)
Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МВД РФ от 10.12.2020 N 856
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
|
Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МВД РФ от 10.12.2020 N 856
| Приложение N 4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| к приказу МВД России | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| от 10.12.2020 N 856 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (в ред. Приказа МВД РФ от 16.11.2022 N 867) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ФОРМА | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИБЫТИИ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, ПОДЛЕЖАЩЕМ ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Отчество (при наличии) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Гражданство, подданство | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата рождения: | число |
месяц |
год |
Пол: мужской |
женский |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Место рождения: государство город или другой населенный пункт |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
вид |
серия |
N |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата выдачи: | Срок действия до: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
число |
месяц |
год |
число | месяц |
год |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (заполняется в случае ограничения срока действия документа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вид и реквизиты документа, подтверждающего
право на пребывание (проживание) в Российской Федерации: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Виза |
Вид на жительство | Разрешение на временное проживание | Разрешение
на временное проживание в целях получения образования |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия |
N |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата выдачи: | Срок действия до: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
число |
месяц |
год |
число | месяц |
год |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (заполняется в случае ограничения срока действия документа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Цель въезда: служебная | туризм |
деловая |
учеба |
работа |
частная |
транзит | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
гуманитарная |
иная | Телефон (при наличии) | +7 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Профессия |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата въезда: | Срок пребывания до: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
число |
месяц |
год |
число | месяц |
год |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Миграционная карта: | серия |
N |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения о законных представителях (родителях, усыновителях, попечителях) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (при заполнении указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Оборотная сторона первого листа | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес прежнего места пребывания в Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (заполняется в случае прибытия в новое место пребывания в период последнего въезда в Российскую Федерацию) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ ПРЕБЫВАНИЯ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Область, край, республика, автономный округ (область) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Район |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Город или другой населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Корпус |
Строение |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дом, участок, владение и иное (заполнить согласно документу, подтверждающему право собственности) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Квартира, комната, офис и иное (заполнить согласно документу, подтверждающему право собственности) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Место пребывания: | Жилое помещение |
Иное помещение |
Организация | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (Необходимо выбрать нужное) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование и реквизиты документа, подтверждающего право пользования помещением (строением, сооружением) (указывается при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Фактическое место нахождения (заполняется в случае, предусмотренном частью 2 статьи 21 Федерального закона "О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации") |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Область, край, республика, автономный округ (область) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Район |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Город, сельское поселение, иной населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кадастровый номер земельного или лесного участка (указывается при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отметка о
подтверждении выполнения принимающей стороной и иностранным гражданином или
лицом без гражданства действий, необходимых для его постановки на учет по
месту пребывания |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. СВЕДЕНИЯ О ПРИНИМАЮЩЕЙ СТОРОНЕ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (не заполняется в случае, предусмотренном частью 3.1 статьи 22 Федерального закона "О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации") | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Для принимающей стороны - организации заполняется ответственным лицом | Организация |
Физическое лицо |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество (при наличии) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| вид | серия |
N |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата выдачи: | Срок действия до: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
число |
месяц |
год |
число | месяц |
год |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (заполняется в случае ограничения срока действия документа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Место жительства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Область, край, республика, автономный округ (область) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Район |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Город или другой населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дом | Корпус |
Строение |
Квартира |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Линия отрыва | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Настоящим подтверждается, что | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество (при наличии) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Гражданство подданство | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата рождения: |
число |
месяц |
год |
Пол: |
мужской |
женский |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Место рождения: государство город или другой населенный пункт |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| вид | серия |
N |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата выдачи: | Срок действия до: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
число |
месяц |
год |
число | месяц |
год |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (заполняется в случае ограничения срока действия документа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| в установленном порядке уведомил о прибытии в место пребывания по адресу: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Область, край, республика, автономный округ (область) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Район |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Город или другой населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Корпус |
Строение |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дом, участок, владение и иное (заполнить согласно документу, подтверждающему право собственности) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Квартира, комната, офис и иное (заполнить согласно документу, подтверждающему право собственности) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заявленный срок пребывания до: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
число |
месяц |
год |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ БЛАНКА УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРИБЫТИИ ИНОСТРАННОГО
ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Оборотная сторона второго листа | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Телефон (при наличии) |
+7 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование организации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес организации |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДОСТОВЕРНОСТЬ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ СВЕДЕНИЙ, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| А ТАКЖЕ СОГЛАСИЕ НА ФАКТИЧЕСКОЕ ПРОЖИВАНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (НАХОЖДЕНИЕ) У МЕНЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ПОДТВЕРЖДАЮ: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подпись принимающей стороны либо иностранного гражданина или лица без гражданства, в случаях, предусмотренных частями 3.1, 3.2, 4 статьи 22 Федерального закона "О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации" | Печать организации |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Линия отрыва | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Для принимающей стороны либо иностранного гражданина или лица без гражданства в случае, предусмотренном частью 3.1 статьи 22 Федерального закона "О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации" | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Отчество (при наличии) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование организации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись
принимающей стороны либо иностранного гражданина или лица без гражданства, в
случаях, предусмотренных частями 3.1, 3.2, 4 статьи 22 Федерального закона
"О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в
Российской Федерации" |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отметка о подтверждении выполнения
принимающей стороной и иностранным гражданином или лицом без гражданства
действий, необходимых для его постановки на учет по месту пребывания |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Печать
организации (при наличии) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ БЛАНКА УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРИБЫТИИ ИНОСТРАННОГО
ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||