Уведомление о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания

(приложение N 4 к приказу МВД РФ от 10.12.2020 N 856)
Редакция от 16.11.2022 — Не действует Перейти в действующую
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МВД РФ от 10.12.2020 N 856

Приложение N 4
к приказу МВД России
от 10.12.2020 N 856
(в ред. Приказа МВД РФ от 16.11.2022 N 867)
ФОРМА
УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИБЫТИИ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА
ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ
 
1. СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, ПОДЛЕЖАЩЕМ ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество
(при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Гражданство, подданство
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата рождения:
число
 
 
 
месяц
 
 
 
год
 
 
 
 
 
 
Пол: мужской
 
женский
 
Место рождения:
государство
город или другой
населенный пункт
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Документ, удостоверяющий личность:
вид
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
серия
 
 
 
 
N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи: Срок действия до:
число
 
 
месяц
 
 
год
 
 
 
 
 число
 
 
месяц
 
 
год
 
 
 
 
(заполняется в случае ограничения срока действия документа)
Вид и реквизиты документа, подтверждающего право на пребывание (проживание)
в Российской Федерации:
Виза
 
 Вид на жительство
 
 Разрешение на временное проживание
 
 Разрешение на временное проживание в целях
получения образования
 
серия
 
 
 
 
N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи: Срок действия до:
число
 
 
месяц
 
 
год
 
 
 
 
 число
 
 
месяц
 
 
год
 
 
 
 
(заполняется в случае ограничения срока действия документа)
Цель въезда: служебная
 
туризм
 
деловая
 
учеба
 
работа
 
частная
 
 транзит
 
гуманитарная
 
 иная
 
 Телефон (при наличии)
+7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Профессия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата въезда: Срок пребывания до:
число
 
 
месяц
 
 
год
 
 
 
 
 число
 
 
месяц
 
 
год
 
 
 
 
Миграционная карта:
серия
 
 
 
 
N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о законных представителях
(родителях, усыновителях, попечителях)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(при заполнении указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Оборотная сторона первого листа
Адрес прежнего места пребывания в Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(заполняется в случае прибытия в новое место пребывания в период последнего въезда в Российскую Федерацию)
2. СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ ПРЕБЫВАНИЯ
Область, край, республика, автономный округ (область)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город или другой населенный пункт
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Улица
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Корпус
 
 
 
 
 
 
Строение
 
 
 
 
Дом, участок, владение и иное (заполнить согласно документу, подтверждающему право собственности)
 
 
 
 
 
Квартира, комната, офис и иное (заполнить согласно документу, подтверждающему право собственности)
Место пребывания:
 
Жилое помещение
 
Иное помещение
 
 Организация
(Необходимо выбрать нужное)
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего право пользования помещением (строением, сооружением) (указывается при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фактическое место нахождения
(заполняется в случае, предусмотренном частью 2 статьи 21 Федерального закона "О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации")
Область, край, республика, автономный округ (область)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город, сельское поселение, иной населенный пункт
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Кадастровый номер земельного или лесного участка (указывается при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отметка о подтверждении выполнения принимающей стороной и иностранным гражданином или лицом без гражданства действий, необходимых для его постановки на учет по месту пребывания
3. СВЕДЕНИЯ О ПРИНИМАЮЩЕЙ СТОРОНЕ
(не заполняется в случае, предусмотренном частью 3.1 статьи 22 Федерального закона "О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации")
Для принимающей стороны - организации заполняется ответственным лицом
Организация
 
Физическое лицо
 
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Документ, удостоверяющий личность:
вид
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
серия
 
 
 
 
N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи: Срок действия до:
число
 
 
месяц
 
 
год
 
 
 
 
 число
 
 
месяц
 
 
год
 
 
 
 
(заполняется в случае ограничения срока действия документа)
Место жительства
Область, край, республика, автономный округ (область)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город или другой населенный пункт
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Улица
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дом
 
 
 
 
 
Корпус
 
 
 
 
 
 
Строение
 
 
 
 
Квартира
 
 
 
 
 
 Линия отрыва
 
Настоящим подтверждается, что
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Гражданство подданство
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата
рождения:
число
 
 
 
месяц
 
 
 
год
 
 
 
 
 
 
Пол:
мужской
 
женский
 
Место рождения:
государство
город или другой
населенный пункт
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Документ, удостоверяющий личность:
вид
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
серия
 
 
 
 
N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи: Срок действия до:
число
 
 
месяц
 
 
год
 
 
 
 
 число
 
 
месяц
 
 
год
 
 
 
 
(заполняется в случае ограничения срока действия документа)
в установленном порядке уведомил о прибытии в место пребывания по адресу:
Область, край, республика, автономный округ (область)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город или другой населенный пункт
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Улица
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Корпус
 
 
 
 
 
 
Строение
 
 
 
 
Дом, участок, владение и иное (заполнить согласно документу, подтверждающему право собственности)
 
 
 
 
 
Квартира, комната, офис и иное (заполнить согласно документу, подтверждающему право собственности)
Заявленный срок пребывания до:
число
 
 
месяц
 
 
год
 
 
 
 
ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ БЛАНКА УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРИБЫТИИ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА
ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ
Оборотная сторона второго листа
Телефон
(при наличии)
+7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ДОСТОВЕРНОСТЬ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ СВЕДЕНИЙ,
 
А ТАКЖЕ СОГЛАСИЕ НА ФАКТИЧЕСКОЕ ПРОЖИВАНИЕ
(НАХОЖДЕНИЕ) У МЕНЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА
ПОДТВЕРЖДАЮ:
 
Подпись принимающей стороны либо иностранного гражданина или лица без гражданства, в случаях, предусмотренных частями 3.1, 3.2, 4 статьи 22 Федерального закона "О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации"
Печать организации
(при наличии)
 
 Линия отрыва
 
Для принимающей стороны либо иностранного гражданина или лица без гражданства в случае, предусмотренном частью 3.1 статьи 22 Федерального закона "О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации"
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество
(при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подпись принимающей стороны либо иностранного гражданина или лица без гражданства, в случаях, предусмотренных частями 3.1, 3.2, 4 статьи 22 Федерального закона "О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации"
 
Отметка о подтверждении выполнения принимающей стороной и иностранным гражданином или лицом без гражданства действий, необходимых для его постановки
на учет по месту пребывания
Печать организации
(при наличии)
ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ БЛАНКА УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРИБЫТИИ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА
ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ