ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Правилам выпуска и реализации
государственных жилищных сертификатов
в рамках реализации комплекса процессных
мероприятий "Выполнение государственных
обязательств по обеспечению жильем
отдельных категорий граждан
государственной программы
Российской Федерации
"Обеспечение доступным и комфортным
жильем и коммунальными услугами
граждан Российской Федерации"
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 04.07.2019 N 858,
от 15.11.2019 N 1458, от 16.12.2022 N 2331)
(форма) _________________________________________ (руководителю исполнительного органа субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, подразделения, главе администрации г. Байконура, в котором гражданин состоит на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (в качестве имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения) от гражданина (гражданки) ________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии)) проживающего (проживающей) по адресу ___________________________________________ (почтовый адрес) ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ) Прошу включить меня, ____________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) _________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета __________________, в состав участников комплекса процессных мероприятий "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем отдельных категорий граждан" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации". В соответствии с подпунктом ______ пункта 5 Правил выпуска и реализации государственных жилищных сертификатов в рамках реализации комплекса процессных мероприятий "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем отдельных категорий граждан" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации", утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 марта 2006 г. N 153 "Об утверждении Правил выпуска и реализации государственных жилищных сертификатов в рамках реализации комплекса процессных мероприятий "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем отдельных категорий граждан" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации", имею право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом. Избранное место жительства (указывается только гражданами, указанными в подпунктах "а", "б", "з" и "и" пункта 5 указанных Правил) __________________________________________________________ _________________________________________________________________. (наименование субъекта Российской Федерации) Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения) с "___" _____________ ____ г. Состав семьи: супруга (супруг) ________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) _________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ____________________; дети: сын (дочь) ______________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) _________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета _____________________; родители: отец (мать) _____________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) _________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета _____________________. Кроме того, со мной проживают иные члены семьи: _________________________________________________________________,
(степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) _________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность
гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета _____________________. О порядке и условиях получения социальной выплаты для приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом, в рамках реализации комплекса процессных мероприятий "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем отдельных категорий граждан" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации" проинформирован. К заявлению мною прилагаются следующие документы: _________________________________________________________________; (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан) _________________________________________________________________; (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан) _________________________________________________________________; (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан) _________________________________________________________________. (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан) __________________________________________ ___________ ___________ (фамилия, имя и отчество (подпись) (дата) (при наличии) заявителя) Я и члены моей семьи даем согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи в целях участия в комплексе процессных мероприятий "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем отдельных категорий граждан" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации", а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в __________________________________________________________________ (наименование исполнительной органа субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, подразделения, администрации г. Байконура) для участия в указанном комплексе процессных мероприятий и предоставления мне и членам моей семьи социальной выплаты для приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. ____________________________________________ ___________ _________ (фамилия, имя и отчество (подпись) (дата) (при наличии) заявителя) ____________________________________________ ___________ _________
(фамилия, имя и отчество (при наличии) (подпись) (дата) совершеннолетнего члена семьи заявителя) __________________________________________ ___________ _________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) (подпись) (дата) совершеннолетнего члена семьи заявителя)