Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека
от 05.12.2018 N 1000
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ САНИТАРНО-ЗАЩИТНОЙ ЗОНЫ
| Заполняется заявителем: | ||
| , | ||
| (наименование юридического лица, или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, являющегося правообладателем объекта, застройщиком объекта) | ||
| основной государственный регистрационный номер: | , | |
| индивидуальный номер налогоплательщика: | , | |
| зарегистрированный по адресу: | ||
| , | ||
| в связи с имеющимися обстоятельствами для представления настоящего заявления в части реализации | ||
| , | ||
| (положение(я) постановления Правительства Российской Федерации от 03.03.2018 N 222 "Об утверждении Правил установления санитарно-защитных зон и использования земельных участков, расположенных в границах санитарно-защитных зон") | ||
| на основании проекта санитарно-защитной зоны | ||
| , | ||
| (наименование проекта санитарно-защитной зоны) | ||
| разработанного | ||
| , | ||
| (наименование и адрес места нахождения (жительства) разработчика проекта санитарно-защитной зоны) | ||
| и экспертного заключения о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы в отношении проекта санитарно-защитной зоны | ||
| (наименование экспертного заключения) | ||
| выполненного | , | |
| (наименование юридического лица, адрес (почтовый) места нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя, ФИО эксперта, выдавшего экспертное заключение о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы в отношении проекта санитарно-защитной зоны) | ||
| на основании | , | |
| (реквизиты документа, предоставляющего право на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы в соответствии с законодательством Российской Федерации) | ||
| прошу принять решение об установлении санитарно-защитной зоны. | ||
К настоящему заявлению об установлении санитарно-защитной зоны прилагаются следующие документы:
1. Проект санитарно-защитной зоны на ___ л. в 1 экз. на бумажном носителе или в форме электронного документа, заверенного усиленной квалифицированной электронной подписью заявителя или иного лица на основании заключения договора с заявителем (нужное подчеркнуть);
2. Экспертное заключение о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы в отношении проекта санитарно-защитной зоны на ____ л. в 1 экз.
на бумажном носителе или в форме электронного документа, заверенного усиленной квалифицированной электронной подписью заявителя или иного лица на основании заключения договора с заявителем (нужное подчеркнуть).
Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора (территориального органа Роспотребнадзора):
Заявление принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N __________