Приложение 1
к Инструкции о порядке возмещения ущерба
в случае гибели (смерти) или причинения
увечья сотруднику органов внутренних
дел, а также ущерба, причиненного
имуществу сотрудника органов
внутренних дел или его близким
(Утв. Приказом МВД РФ
от 15.10.99 N 805)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Военно - врачебной комиссии________________________________
(наименование органа внутренних
дел)
Ранение, контузия, увечье, заболевание_____________________
(фамилия, имя, отчество)
____________, ____ года рождения, _________________________
(специальное звание, должность,
___________________________________________________________
последнее место службы)
___________________________________________________________
(диагноз)
приведшее(шая) к смерти "__" _______ ____ г., по которой он
(она) согласно заключению _________________________________
(наименование ВВК)
от "__" ___________ ____ г. на основании статьи ____ графы
______ Приказа МВД России от "__" _________ г. N __________
был(а) признан(а) _________________________________________
Ранение, контузия, увечье, заболевание ____________________
___________________________________________________________
(указать: военная травма; получено в период службы в
___________________________________________________________
органах внутренних дел; не связано с прохождением службы)
Основание: протокол N __________ от "__" __________ ____ г.
заседания ВВК.
Гербовая печать Председатель ВВК
специальное звание (_____________________)
Секретарь (_____________________)
"__" _____________ ____ г.