Подписной лист

(приложение N 3 к Федеральному закону от 22.02.2014 N 20-ФЗ)
Редакция от 05.12.2022 — Действует с 01.01.2023

Приложение 3
к Федеральному закону
"О выборах депутатов
Государственной Думы
Федерального Собрания
Российской Федерации"
(в ред. Федеральных законов от 09.03.2016 N 66-ФЗ, от 23.05.2020 N 154-ФЗ,
от 20.04.2021 N 91-ФЗ, от 05.12.2022 N 498-ФЗ)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
"__" _______________ 20__ года
(дата голосования) <1>

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от   
 (наименование политической партии)
кандидата в депутаты по    
(наименование и номер одномандатного избирательного округа)
гражданина Российской Федерации , родившегося ,
(фамилия, имя, отчество) (дата рождения) 
работающего   ,
(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий) 
проживающего    
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства) 

N п/пФамилия, имя, отчествоГод рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)Адрес места жительстваСерия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданинаДата внесения подписиПодпись
1      
2      
3      
4      
5      

Подписной лист удостоверяю:   
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
   
адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
   
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 настоящего Федерального закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии, либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.