Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по выдаче разрешений
Министерства внутренних дел
Российской Федерации на право ввоза
(вывоза) наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров
Вариант 12: выдача разрешений МВД России на право ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров; юридическое лицо планирует осуществить вывоз; категория веществ - прекурсоры наркотических средств и психотропных веществ, внесенные в таблицы II и III списка IV Перечня; за предоставлением Услуги обратился представитель заявителя по доверенности
Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги "Выдача разрешений Министерства внутренних дел Российской Федерации на право ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров"
Сведения о юридическом лице:
Прошу выдать разрешение МВД России на право вывоза:
| страна, в которую осуществляется вывоз из Российской Федерации: | ; | |||
| цель вывоза: | ; | |||
| наименование грузополучателя: | ; | |||
| адрес (место нахождения) грузополучателя: | ; | |||
| наименование производителя: | ; | |||
| адрес (место нахождения) производителя: | ; | |||
| наименование импортера: | ; | |||
| адрес (место нахождения) импортера: | ; | |||
| название наркотического средства, психотропного вещества или их прекурсора, указанное в Перечне: | ||||
| ; | ||||
| международное непатентованное название наркотического средства или психотропного вещества, если такое имеется, либо первое название, под которым оно было выпущено: | ||||
| ; | ||||
| название под которым выпускается наркотическое средство, психотропное вещество или их прекурсор (торговое название): | ||||
| ; | ||||
| лекарственная форма наркотического средства, психотропного вещества или их прекурсора (если они являются лекарственными средствами): | ||||
| ; | ||||
| количество наркотических средств, психотропных веществ или их прекурсоров в конкретной партии: | ||||
| ; | ||||
| сроки (время) вывоза: | ; | |||
| вид транспорта, который предполагается использовать для вывоза наркотических средств, психотропных веществ или их прекурсоров, или способ их отправки: | ||||
| ; | ||||
| предполагаемое место пересечения государственной границы Российской Федерации (таможенной границы Евразийского экономического союза) конкретной партией наркотических средств, психотропных веществ или их прекурсоров: | ||||
| ; | ||||
| категория товара (при подаче заявления (запроса) в электронном виде): | ; | |||
| номер контракта (при подаче заявления (запроса) в электронном виде): | ; | |||
| дата контракта (при подаче заявления (запроса) в электронном виде): | ; | |||
| информация о способе направления результата предоставления Услуги: | ; | |||
| приложение на листах: | . | |||
Подпись и печать (при наличии):
подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя, или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц):