Приложение N 1
к Инструкции (п. 10, 11)
(в ред. Приказа ФСБ РФ от 31.12.2022 N 629)
Рекомендуемый образец
в __________________________________
(наименование органа безопасности,
____________________________________
назначающего пенсию)
от __________________________________
(фамилия, имя,
___________________________________,
отчество (при наличии)
проживающего по адресу:
____________________________________
(с указанием
____________________________________
почтового индекса)
____________________________________
(номер контактного телефона)
____________________________________
(идентификационный номер
налогоплательщика)
____________________________________
(СНИЛС)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении (возобновлении) пенсии
Прошу назначить (возобновить) мне пенсию _________________________
(за выслугу лет,
__________________________________________________________________
по инвалидности)
О себе сообщаю следующее:
1. Родился (ась) _________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Уволен (а) с военной службы ___________________________________
(дата увольнения)
3. Последнее место военной службы ________________________________
(наименование
__________________________________________________________________
органа безопасности)
4. Денежным довольствием обеспечен (а) по ________________________
(число, месяц, год)
включительно.
5. Группа инвалидности ___________________________________________
(указывается прописью)
Причина инвалидности _____________________________________________
Инвалидность установлена на срок до ______________________________
Дата очередного освидетельствования ______________________________
6. Ранее _________ получал (а) (получаю) пенсию от _______________
(да, нет) (наименование
__________________________________________________________________
органа, вид и размер пенсии; если выплата прекращена,
то с какого времени)
7. В настоящее время _____________ работаю.
(да, нет)
8. Сведения о членах семьи (супруг (супруга), несовершеннолетние
дети, родители и лица, состоящие на иждивении):9. Выплату прошу производить путем (ненужное зачеркнуть): - перечисления на банковский счет N ______________________________ (номер банковского счета, __________________________________________________________________ наименование и реквизиты отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации и его местонахождение) - перевода через организации федеральной почтовой связи по адресу: __________________________________________________________________ (с указанием почтового индекса) К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________________________________________________ (о праве на льготы, подтверждающие установление инвалидности или __________________________________________________________________ отдельные периоды деятельности, иные) _____ ________ 20____ г. Подпись заявителя _________________ Отметка органа безопасности Заявление принято _____ ________ 20____ г. Предъявлен паспорт серии ________ N __________, выдан ____________ __________________________________________________________________ Примечание _______________________________________________________ _____ ________ 20____ г. Должностное лицо _______________ (подпись)