Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по предоставлению
адресно-справочной информации,
утвержденному приказом МВД России
от 23.12.2022 N 984
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС) О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ АДРЕСНО-СПРАВОЧНОЙ ИНФОРМАЦИИ" (К ВАРИАНТУ 1)
Сведения о заявителе:
Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан):
прошу сообщить информацию о регистрации по месту пребывания и (или) по месту жительства гражданина Российской Федерации (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже, дата и место рождения (при наличии):
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления адресно-справочной информации, согласен:
Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне лично/направить в личный кабинет на Едином портале/направить по указанному почтовому адресу/направить по указанному адресу электронной почты (ненужное зачеркнуть)
Дата подачи заявления (запроса): __.__________.____ г.
Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению: __.__________.____ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы):