"Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги "Предоставление адресно-справочной информации" (к варианту 3)"

(приложение N 5 к Административному регламенту, утв. приказом МВД РФ от 23.12.2022 N 984)
Редакция от 23.12.2022 — Действует с 01.01.2023
Примечание:

Данная форма вступает в силу с 01.01.2023 (пункт 3 Приказа МВД РФ от 23.12.2022 N 984)

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по предоставлению
адресно-справочной информации,
утвержденному приказом МВД России
от 23.12.2022 N 984

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС) О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ АДРЕСНО-СПРАВОЧНОЙ ИНФОРМАЦИИ" (К ВАРИАНТУ 3)

Сведения о заявителе:

Фамилия (при наличии):  
Имя (при наличии):  
Отчество (при наличии):  
Дата рождения: __.___________.____ г.
Гражданство:  

Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан):

Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии):  
 

Прошу сообщить адресно-справочную информацию о гражданах Российской Федерации, зарегистрированных по месту пребывания и (или) по месту жительства, иностранных граждан и (или) лиц без гражданства, зарегистрированных по месту жительства и (или) поставленных на учет по месту пребывания в жилом помещении, принадлежащем мне на праве собственности (кадастровый номер либо адрес и площадь жилого помещения):

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления адресно-справочной информации, согласен:

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне лично/направить в личный кабинет на Едином портале/направить по указанному почтовому адресу/направить по указанному адресу электронной почты (ненужное зачеркнуть)

Дата подачи заявления (запроса): __._____________.____ г.

Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению: __.______________.____ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы):

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: