"Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги "Предоставление адресно-справочной информации" (к варианту 5)"

(приложение N 7 к Административному регламенту, утв. приказом МВД РФ от 23.12.2022 N 984)
Редакция от 23.12.2022 — Действует с 01.01.2023
Примечание:

Данная форма вступает в силу с 01.01.2023 (пункт 3 Приказа МВД РФ от 23.12.2022 N 984)

Приложение N 7
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по предоставлению
адресно-справочной информации,
утвержденному приказом МВД России
от 23.12.2022 N 984

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС) О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ АДРЕСНО-СПРАВОЧНОЙ ИНФОРМАЦИИ" (К ВАРИАНТУ 5)

Сведения о заявителе:

Полное наименование юридического лица:    
Сокращенное наименование юридического лица (при наличии):  
ИНН, ОГРН:      
Адрес в пределах местонахождения:    
     
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии):  
     
В связи с (указывается причина обращения)    
     
прошу сообщить информацию о регистрации по месту пребывания и (или) по месту жительства гражданина Российской Федерации (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже, дата и место рождения (при наличии):
     
     

Сведения об уполномоченном представителе:

Фамилия (при наличии):  
Имя (при наличии):  
Отчество (при наличии):  
Дата рождения: __.___________.____ г.

Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан):

Документ, подтверждающий полномочия представителя, имеющего право действовать от имени юридического лица без доверенности (наименование документа, реквизиты документа):

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

С обработкой, передачей и хранением персональных данных уполномоченного представителя в целях и объеме, необходимых для предоставления адресно-справочной информации, согласен:

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне лично/направить в личный кабинет на Едином портале/направить по указанному почтовому адресу/направить по указанному адресу электронной почты (ненужное зачеркнуть)

Дата подачи заявления (запроса): __._____________.____ г.

Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению: __.______________.____ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы):

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: