"Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги "Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в предоставленной адресно-справочной информации" (к варианту 10)"

(приложение N 12 к Административному регламенту, утв. приказом МВД РФ от 23.12.2022 N 984)
Редакция от 23.12.2022 — Действует с 01.01.2023
Примечание:

Данная форма вступает в силу с 01.01.2023 (пункт 3 Приказа МВД РФ от 23.12.2022 N 984)

Приложение N 12
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по предоставлению
адресно-справочной информации,
утвержденному приказом МВД России
от 23.12.2022 N 984

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС) О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ИСПРАВЛЕНИЕ ДОПУЩЕННЫХ ОПЕЧАТОК И (ИЛИ) ОШИБОК В ПРЕДОСТАВЛЕННОЙ АДРЕСНО-СПРАВОЧНОЙ ИНФОРМАЦИИ" (К ВАРИАНТУ 10)

В связи с допущенными опечатками и (или) ошибками в предоставленной в результате предоставления государственной услуги адресно-справочной информации, прошу предоставить исправленную адресно-справочную информацию.

Сведения о заявителе:

Фамилия (при наличии):  
Имя (при наличии):  
Отчество (при наличии):  
Дата рождения: __.___________.____ г.
Гражданство:  

Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан):

Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии):  
 

Сведения о документе (номер, кем и когда выдан), в котором допущена опечатка и (или) ошибка, содержание (характер) опечатки и (или) ошибки:

Сведения о законном (уполномоченном) представителе:

Фамилия (при наличии):  
Имя (при наличии):  
Отчество (при наличии):  
Дата рождения: __.___________.____ г.

Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан):

Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного (законного) представителя (наименование документа, номер и серия или иные реквизиты, кем и когда выдан документ, в случае предоставления свидетельства о рождении - реквизиты записи акта о рождении (номер и дата записи, наименование органа, которым произведена государственная регистрация рождения):

Сообщаю, что с момента государственной регистрации рождения произошло изменение фамилии и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени (реквизиты соответствующей записи акта - номер записи акта, дата записи, наименование органа, которым произведена государственная регистрация заключения брака, расторжения брака или перемены имени):

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

С обработкой, передачей и хранением персональных данных законного (уполномоченного) представителя в целях и объеме, необходимых для исправления допущенных опечаток и (или) ошибок в предоставленной адресно-справочной информации, согласен:

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне лично/направить в личный кабинет на Едином портале/направить по указанному почтовому адресу/направить по указанному адресу электронной почты (ненужное зачеркнуть)

Дата подачи заявления (запроса): __._____________.____ г.

Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению: __.______________.____ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы):

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: