"Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги "Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в предоставленной адресно-справочной информации" (к варианту 12)"

(приложение N 14 к Административному регламенту, утв. приказом МВД РФ от 23.12.2022 N 984)
Редакция от 23.12.2022 — Действует с 01.01.2023
Примечание:

Данная форма вступает в силу с 01.01.2023 (пункт 3 Приказа МВД РФ от 23.12.2022 N 984)

Приложение N 14
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по предоставлению
адресно-справочной информации,
утвержденному приказом МВД России
от 23.12.2022 N 984

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС) О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ИСПРАВЛЕНИЕ ДОПУЩЕННЫХ ОПЕЧАТОК И (ИЛИ) ОШИБОК В ПРЕДОСТАВЛЕННОЙ АДРЕСНО-СПРАВОЧНОЙ ИНФОРМАЦИИ" (К ВАРИАНТУ 12)

В связи с допущенными опечатками и (или) ошибками в предоставленной в результате предоставления государственной услуги адресно-справочной информации, прошу предоставить исправленную адресно-справочную информацию.

Сведения о заявителе:

Полное наименование юридического лица:    
Сокращенное наименование юридического лица (при наличии):  
ИНН, ОГРН:      
Адрес в пределах местонахождения:    
     
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии):  
   
Сведения о документе (номер, кем и когда выдан), в котором допущена опечатка и (или) ошибка, содержание (характер) опечатки и (или) ошибки:
     
     

Сведения об уполномоченном представителе:

Фамилия (при наличии):  
Имя (при наличии):  
Отчество (при наличии):  
Дата рождения: __.___________.____ г.

Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан):

Документ, подтверждающий полномочия представителя, имеющий право действовать от имени юридического лица на основании доверенности (наименование документа, реквизиты документа):

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

С обработкой, передачей и хранением персональных данных уполномоченного представителя в целях и объеме, необходимых для исправления допущенных опечаток и (или) ошибок в предоставленной адресно-справочной информации, согласен:

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне лично/направить в личный кабинет на Едином портале/направить по указанному почтовому адресу/направить по указанному адресу электронной почты (ненужное зачеркнуть)

Дата подачи заявления (запроса): __.__________.____ г.

Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению: __.______________.____ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы):

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: