Приложение N 2
к Административному регламенту
Федерального дорожного агентства
предоставления государственной
услуги по предоставлению гражданам
или юридическим лицам земельных участков
в границах полосы отвода автомобильной
дороги федерального значения
для размещения объектов дорожного
сервиса, утвержденного приказом
Федерального дорожного агентства
от 20.10.2022 N 144
ФОРМА
| В Федеральное дорожное агентство |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА ИЛИ ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ В ГРАНИЦАХ ПОЛОСЫ ОТВОДА АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ ДЛЯ РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТОВ ДОРОЖНОГО СЕРВИСА
| |
| (полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, |
| |
| паспортные данные) |
| просит предоставить земельный участок в границах полосы отвода автомобильной дороги федерального значения _______________________________________________ |
| |
| (учетный номер и наименование автомобильной дороги, участок: км+м - км+м слева/справа) |
| с кадастровым N ________________, площадью _____________ кв. м, местоположение: |
| |
| в целях | |
| | (эксплуатация, реконструкция, капитальный ремонт, строительство объекта дорожного сервиса) |
| |
| (наименование и назначение объекта дорожного сервиса) |
| на срок | |
| | (срок использования земельного участка) |
| Сведения о регистрации прав на объект дорожного сервиса: |
| |
| (правообладатель, вид права, дата и номер регистрационной записи (при наличии) |
| Местонахождение заявителя: |
| |
| (адрес юридического лица в пределах его места нахождения или адрес места жительства (места пребывания) индивидуального предпринимателя) |
| Телефон (с указанием кода города): | |
| Адрес электронной почты (при наличии): | |
| ИНН | |
| ОГРН (ОГРНИП) | |
| Сведения о представителе заявителя (при подаче заявления представителем): |
| |
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о доверенности, документ удостоверяющий личность) |
| Приложение (при наличии): | |
| | (наименование документа, количество листов) |
| Подлинность и достоверность представленных сведений и документов подтверждаю |
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись) |
| "__" ________________ 20__ г. | М.П. (при наличии) |