Содержание

Реквизиты документа

Вид: Вопросник
Принят: Росстат 31.01.2023
Номер: 3-ПИТАНИЕ
0603046
Редакция от: 31.01.2023
Дата вступления в силу: 31.01.2023
Статус: Действует
Опубликован: ПРИКАЗ Росстата от 31.01.2023 N 32

Примечания

Данная форма введена документом:

ПРИКАЗ Росстата от 31.01.2023 N 32

Данная форма вводится в действие с 2023 года

Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:

49983.xls

Форма 3-ПИТАНИЕ

"Индивидуальный вопросник для детей в возрасте до 14 лет" (приложение N 3 к приказу Росстата от 31.01.2023 N 32)

Редакция от 31.01.2023 — Действует с 31.01.2023

Примечание:

Данная форма вводится в действие с 2023 года

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ РАЦИОНА ПИТАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ВОПРОСНИК
ДЛЯ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 14 ЛЕТ

ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Представляют:

Сроки представления

Форма N 3-питание

интервьюеры выборочного наблюдения рациона питания населения

до 5 мая 2023 г.

Приказ Росстата
об утверждении формы
от 31.01.2023 N 32

- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу

1 раз в 5 лет

Территория

Населенный пункт

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ

Код
формы
по ОКУД

Код субъекта Российской Федерации
(1, 2 знаки)

Код населенного пункта
(3 - 11 знаки)

Код типа населенного пункта
(городской - 1;
сельский - 2)

Номер участка переписи населения
(6 знаков)

Номер домохозяйства в пределах территории
(5 знаков)

0603046

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ЧЛЕНА ДОМОХОЗЯЙСТВА
(2 знака)

ЧИСЛО ИСПОЛНИВШИХСЯ ЛЕТ
(2 знака)

ДАТА РОЖДЕНИЯ члена домохозяйства

Число
(2 знака)

Месяц
(2 знака)

Год
(4 знака)

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ

Дата проведения опроса

Время проведения опроса

Число
(2 знака)

Месяц
(2 знака)

Год
(4 знака)

начало

окончание

часов

минут

часов

минут

Номер интервьюера

Фамилия И.О. интервьюера

Раздел 1. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА

1	Как Вы сами оцениваете состояние здоровья Вашего ребенка?
				Хорошее				1
				Удовлетворительное				2
				Плохое				3
				ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ				-7
				ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА				-9

2	К 16		Говорил ли Вам врач или другой медицинский работник, что у Вашего ребенка …?			Да...1			Нет...2		ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ		ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

		1	диабет или повышенное содержание сахара в крови			1			2		-7		-9
		2	низкий уровень гемоглобина или анемия			1			2		-7		-9
		3	сколиоз (искривление позвоночника)			1			2		-7		-9
		4	хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта			1			2		-7		-9
		5	другое хроническое заболевание			1			2		-7		-9

3	Страдает ли ребенок аллергией на пищевые продукты?					1			2		-7		-9

[ВОПРОС 4 ЗАДАЕТСЯ ТОЛЬКО О ДЕТЯХ В ВОЗРАСТЕ 2 - 13 ЛЕТ]

4	Ограничена ли способность ребенка...?				Нет, не ограничена		Да, отчасти ограничена			Да, существенно ограничена		Такая способность отсутствует

		1	видеть (даже в очках, если ребенок их носит)		1		2			3		4
		2	слышать (даже со слуховым аппаратом, если ребенок им пользуется)		1		2			3		4
		3	самостоятельно передвигаться (ходить, подниматься по лестнице, стоять)		1		2			3		4

	[ВОПРОС ЗАДАЕТСЯ О ДЕТЯХ В ВОЗРАСТЕ 5 - 13 ЛЕТ]
		4	к запоминанию или концентрации внимания		1		2			3		4

5	Установлена ли ребенку инвалидность?
				Да				1
				Нет				2
				В процессе оформления				3
				ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА				-9

[ДАЛЕЕ ОПРОС ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО РАЗДЕЛАМ 2 - 4 В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА РЕБЕНКА]

Раздел 2. ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ В ВОЗРАСТЕ 0 - 2 лет

[ИНТЕРВЬЮЕР! БЕЗ ОБРАЩЕНИЯ К РЕСПОНДЕНТУ УКАЖИТЕ, СКОЛЬКО ПОЛНЫХ МЕСЯЦЕВ ИСПОЛНИЛОСЬ РЕБЕНКУ НА ДЕНЬ ОПРОСА]

МЕСЯЦЕВ

Укажите, получал ли ребенок когда-либо в течение 2 - 3 последовательных дней...?

С какого возраста начал получать?

Получает ли сейчас?

В каком возрасте перестал получать?

(по числу исполнившихся месяцев на момент начала)

(по числу исполнившихся месяцев на момент завершения)

грудное молоко

Да..

1 →

МЕСЯЦЕВ

Да..

1 ↓

МЕСЯЦЕВ

Нет..

2 ↓

Нет..

2 →

адаптированные молочные смеси (заменители грудного молока)

Да..

1 →

МЕСЯЦЕВ

Да..

1 ↓

МЕСЯЦЕВ

Нет..

2 ↓

Нет..

2 →

К 17

прикорм (продукты прикорма)

Да..

1 →

МЕСЯЦЕВ

Да..

1 ↓

МЕСЯЦЕВ

Нет..

2 ↓

Нет..

2 →

[ВОПРОС 3 ЗАДАЕТСЯ О ДЕТЯХ, ПОЛУЧАВШИХ ГРУДНОЕ МОЛОКО (ЕСЛИ В ВОПРОСЕ 2, СТРОКЕ 1, ГРАФЕ 1 УКАЗАНО "ДА")]

Получал ли ребенок при грудном вскармливании (или еще продолжает получать), только грудное молоко?

Да

→ 5

Нет

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

[ВОПРОС 4 ЗАДАЕТСЯ О ДЕТЯХ, НЕ ПОЛУЧАВШИХ ГРУДНОГО МОЛОКА (ЕСЛИ В ВОПРОСЕ 2, СТРОКЕ 1, ГРАФЕ 1 УКАЗАНО "НЕТ")]

Почему ребенок не получал грудного молока?

Не было молока

Болезнь матери

Болезнь ребенка

Нехватка или отсутствие времени у матери

Другая причина

[УКАЖИТЕ]

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

-9

[ВОПРОС 5 ЗАДАЕТСЯ О ДЕТЯХ, ПОЛУЧАВШИХ ИЛИ ПОЛУЧАЮЩИХ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ПРОДУКТЫ ПРИКОРМА (ЕСЛИ В ВОПРОСЕ 2, СТРОКЕ 3, ГРАФЕ 1 УКАЗАНО "ДА")]

[ИНТЕРВЬЮЕР! ИСПОЛЬЗУЯК 17 СПРОСИТЕ У РЕСПОНДЕНТА]

Припомните, пожалуйста, какие именно продукты Вы давали ребенку с начала введения прикорма и когда Вы начали их давать?
Отвечая на вопрос, начните с самого первого продукта, а затем назовите несколько других в порядке очередности введения прикорма.

КОД

З/О

С какого возраста начали давать?

З/О

(по числу исполнившихся месяцев на момент начала)

1-й продукт прикорма

-7

2-й продукт прикорма

-7

3-й продукт прикорма

-7

4-й продукт прикорма

-7

Укажите, каким был при рождении рост ребенка?

СМ

Укажите, каким был при рождении вес ребенка?

КГ

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

-7

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА

Раздел 2.1. РЕЗУЛЬТАТЫ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ИЗМЕРЕНИЙ

[РАЗДЕЛ ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПО ДЕТЯМ В ВОЗРАСТЕ 0 - 2 ЛЕТ]

РОСТ РЕБЕНКА

СМ

ИЗМЕРЕНИЕ ПРОВОДИЛОСЬ

→ 4

с точностью до 0,5 см

ДАННЫЕ ЗАПИСАНЫ СО СЛОВ РОДИТЕЛЕЙ

ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ И ДАННЫЕ СО СЛОВ НЕ ПОЛУЧЕНЫ

[ЕСЛИ ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ, ОТМЕТЬТЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЙ КОД ПРИЧИНЫ]

Отказ от измерения

Ребенок болен или испытывает сильный стресс

Другое

ВЕС С РЕБЕНКОМ

КГ

ИЗМЕРЕНИЕ ПРОВОДИЛОСЬ

→ Р.6

с точностью до 0,1 кг

ВЕС БЕЗ РЕБЕНКА

КГ

ДАННЫЕ ЗАПИСАНЫ СО СЛОВ РОДИТЕЛЕЙ

с точностью до 0,1 кг

ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ И ДАННЫЕ СО СЛОВ НЕ ПОЛУЧЕНЫ

ВЕС РЕБЕНКА

КГ

с точностью до 0,1 кг

[ЕСЛИ ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ, ОТМЕТЬТЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЙ КОД ПРИЧИНЫ]

Отказ от измерения

Ребенок болен или испытывает сильный стресс

Ребенку наложен гипс или металлоконструкция

Другое

[ДЛЯ ПРОДОЛЖЕНИЯ ОПРОСА ПО РЕБЕНКУ В ВОЗРАСТЕ 0 - 2 ЛЕТ ПЕРЕЙДИТЕ К РАЗДЕЛУ 6]

Раздел 3. ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ В ВОЗРАСТЕ 3 - 7 лет

1	В настоящее время ребенок …?
		посещает дошкольную образовательную организацию	1
		учится в общеобразовательной организации (обучается на дому или в медицинской организации)	2	→ Р.4
		не посещает ни дошкольную, ни общеобразовательную организацию	3	→ Р.5

2	Ребенок находится в этой дошкольной образовательной организации ...?
		только в течение дня	1
		в течение недели с ночным пребыванием	2
		неполный день или 1 - 2 раза в неделю	3
		другое	4
		ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ	-7
		ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА	-9

3	Сколько раз в день ребенок получает пищу в дошкольной образовательной организации?

		ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ		РАЗ
		ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА	-7
			-9

[ДЛЯ ПРОДОЛЖЕНИЯ ОПРОСА ПО РЕБЕНКУ В ВОЗРАСТЕ 3 - 7 ЛЕТ ПЕРЕЙДИТЕ К РАЗДЕЛУ 5]

Раздел 4. ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ В ВОЗРАСТЕ 8 - 13 лет

1	Посещает ли ребенок общеобразовательную организацию?
				Да	1
				Нет, не посещает, но обучается на дому или в медицинской организации	2	→ Р.5
				Нет, не посещает, так как не подлежит обучению по состоянию здоровья	3
				Нет, не посещает по другим причинам	4

2	В течение учебного дня Ваш ребенок питается в столовой или буфете при общеобразовательной организации?

				Да	1	→ 4
				Нет	2
				ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ	-7	→ 4

3	К 18	Назовите основную причину, по которой Ваш ребенок не питается в столовой или буфете при общеобразовательной организации.

				В общеобразовательной организации нет буфета/столовой	1
				Качество продуктов питания в буфете/столовой очень плохое	2
				Ребенок берет с собой что-нибудь поесть	3
				У Вас нет денег, чтобы оплатить питание ребенка	4
				Другая	5
				ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ	-7
				ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА	-9

4	Какую еду Вы даете ребенку в школу?
	[МОЖНО УКАЗАТЬ НЕСКОЛЬКО ВАРИАНТОВ ОТВЕТА]
			1	Фрукты	1
			2	Бутерброды	2
			3	Молочные продукты	3
			4	Воду	4
			5	Другие продукты	5
			6	Ничего из перечисленного	6

Раздел 5. РАЦИОН ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ И ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

1	Принимает ли ребенок ежедневно горячую пищу (не считая напитков)?							2	Как часто ребенок завтракает?

			Да, несколько раз в день		1					Ежедневно/почти ежедневно							1
			Да, один раз в день		2					Несколько раз в неделю							2
			Нет		3					Один раз в неделю или реже							3
			ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ		-7					Не завтракает							4

4	К 10		Принимает ли ребенок сейчас...?									5	Укажите, как часто.
										Ежедневно или несколько раз в неделю					Несколько раз в месяц или реже
		1	поливитамины (мультивитамины)			Да..		1 →		1					2
						Нет..		2 ↓
		2	другие витаминные или витаминно-минеральные комплексы (добавки)			Да..		1 →		1					2
						Нет..		2 ↓
		3	полиненасыщенные жирные кислоты (жир из рыб, соевое (льняное) масло и др.)			Да..		1 →		1					2
						Нет..		2 ↓
		4	пищевые волокна (диетическая клетчатка, отруби и др.)			Да..		1 →		1					2
						Нет..		2 ↓
		5	другие биологически активные добавки к пище (БАДы) - фиточаи, травы или экстракты			Да..		1 →		1					2
						Нет..		2 ↓

[ВОПРОС 6 ЗАДАЕТСЯ ТОЛЬКО О ДЕТЯХ, ПРИНИМАЮЩИХ ВИТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ЕСЛИ В ВОПРОСЕ 4 СТРОКЕ 1 И/ИЛИ 2 УКАЗАНО "ДА")]

6	К 11		Какую группу отдельных витаминов или минералов обычно принимает ребенок? Отметьте все.


		1	Витамин А		1	6	Кальций												6
		2	Витамины группы В		2	7	Магний												7
		3	Витамин С		3	8	Железо												8
		4	Витамин D		4	9	Йод												9
		5	Витамин Е		5	10	Другое												10
						11	ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ												-7

7	Мог ли ребенок посещать занятия спортом или вести привычный образ жизни в течение последней недели?

				Да, мог							1
				Нет, не мог из-за болезни							2		→ 10
				Нет, не мог по другим причинам							3

8	За последние 7 дней ребенок ...?										9	Укажите количество дней таких занятий и время, затраченное на них в один из этих дней.

											ДНЕЙ			ЧАСОВ		МИНУТ

		1	занимался спортом					Да..		1 →
								Нет..		2 ↓
		2	ходил пешком или играл на открытом воздухе, по крайней мере, не менее 10 минут, включая дорогу пешком до места учебы или занятий					Да..		1 →
								Нет..		2 ↓

10	За последние 7 дней, сколько времени в среднем в день ребенок ...?													ЧАСОВ		МИНУТ
		1	провел сидя (например, за уроками, за компьютером, за чтением книг или за телевизором)

		2	потратил время на сон

Раздел 5.1. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ

1	РОСТ РЕБЕНКА				,	СМ		2	ИЗМЕРЕНИЕ ПРОВОДИЛОСЬ								1	→ 4
	с точностью до 0,5 см								ДАННЫЕ ЗАПИСАНЫ СО СЛОВ РЕСПОНДЕНТА								2

									ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ И ДАННЫЕ СО СЛОВ НЕ ПОЛУЧЕНЫ								99

3	[ЕСЛИ ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ, ОТМЕТЬТЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЙ КОД ПРИЧИНЫ]
			Отказ от измерения									1
			Ребенок болен или испытывает сильный стресс									2
			Ребенок не может стоять, облокотившись на вертикальную поверхность									3
			Другое									4

4	ВЕС РЕБЕНКА				,	КГ		5	ИЗМЕРЕНИЕ ПРОВОДИЛОСЬ								1	→ Р.6
	с точностью до 0,1 кг								ДАННЫЕ ЗАПИСАНЫ СО СЛОВ РЕСПОНДЕНТА								2

									ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ И ДАННЫЕ СО СЛОВ НЕ ПОЛУЧЕНЫ								99

6	[ЕСЛИ ИЗМЕРЕНИЕ НЕ ПРОВОДИЛОСЬ, ОТМЕТЬТЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЙ КОД ПРИЧИНЫ]
			Отказ от измерения									1
			Ребенок болен или испытывает сильный стресс									2
			Ребенок весит более предельно допустимой нормы весов									3
			Ребенку наложен гипс или металлоконструкция									4
			Ребенка невозможно поставить на площадку весов									5
			Другое									6

Раздел 6. СУТОЧНОЕ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ РАЦИОНА ПИТАНИЯ

[ВОПРОС 1 ЗАДАЕТСЯ О ДЕТЯХ ПОСЕЩАЮЩИХ ДОШКОЛЬНУЮ ИЛИ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ]

1	Вчерашний день был для ребенка...?

				учебным днем					1
				выходным днем от работы (занятий)					2

2	Скажите, пожалуйста, вчера ребенок съел ...?
				столько же, сколько обычно					1	→к описанию суточного рациона питания
				меньше, чем обычно					2
				больше, чем обычно					3
				ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ					-7		→к описанию суточного рациона питания
				ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА					-9		→к описанию суточного рациона питания

3	К 19		Связано ли вчерашнее питание Вашего ребенка с …?						Да...1			Нет...2	ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ	ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА
			Связано ли вчерашнее питание Вашего ребенка с …?						Да...1			Нет...2	ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ	ОТКАЗ ОТ ОТВЕТА
			1	соблюдением специальной диеты или с рекомендациями врача					1			2	-7	-9
			2	недомоганием, болезнью					1			2	-7	-9
			3	религиозными обычаями					1			2	-7	-9
			4	торжеством, праздниками					1			2	-7	-9
			5	отсутствием времени					1			2	-7	-9
			6	отсутствием денег					1			2	-7	-9
			7	другими причинами					7

Расскажите, пожалуйста, о том, что Ваш ребенок ел и пил за прошедшие сутки с того времени, как проснулся утром, и до того момента, когда он лег спать. Включите все виды продуктов и напитков. Если он пил и ел ночью, то расскажите об этом тоже. Пожалуйста, не забудьте рассказать о том, что он ел и пил вне дома. Укажите также, где ребенок ел и где была приготовлена пища.

ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ:						Число		Месяц

		Время приема пищи (в часах)			Место приема пищи			Наименование и состав продукта, блюда или напитка					Приготовление		Количество гр (мл)	КОД
					дома (в гостях)…		1						Домашнее...1			заполняется в ТОГС
					предпр. общепита..		2						Не домашнее...2			заполняется в ТОГС
					место работы (учебы)		3
					другое…		4
		3			4			5					6		7	8

01					1.....2.....3.....4								1..................2


02					1.....2.....3.....4								1..................2


03					1.....2.....3.....4								1..................2


04					1.....2.....3.....4								1..................2


05					1.....2.....3.....4								1..................2


06					1.....2.....3.....4								1..................2


07					1.....2.....3.....4								1..................2


08					1.....2.....3.....4								1..................2


09					1.....2.....3.....4								1..................2


10					1.....2.....3.....4								1..................2


11					1.....2.....3.....4								1..................2


12					1.....2.....3.....4								1..................2


13					1.....2.....3.....4								1..................2


14					1.....2.....3.....4								1..................2


15					1.....2.....3.....4								1..................2


16					1.....2.....3.....4								1..................2


17					1.....2.....3.....4								1..................2


18					1.....2.....3.....4								1..................2


19					1.....2.....3.....4								1..................2


20					1.....2.....3.....4								1..................2


21					1.....2.....3.....4								1..................2


22					1.....2.....3.....4								1..................2


23					1.....2.....3.....4								1..................2


24					1.....2.....3.....4								1..................2


25					1.....2.....3.....4								1..................2


26					1.....2.....3.....4								1..................2


27					1.....2.....3.....4								1..................2


28					1.....2.....3.....4								1..................2


29					1.....2.....3.....4								1..................2


30					1.....2.....3.....4								1..................2


31					1.....2.....3.....4								1..................2


32					1.....2.....3.....4								1..................2


33					1.....2.....3.....4								1..................2


34					1.....2.....3.....4								1..................2


35					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


					1.....2.....3.....4								1..................2


БЛАГОДАРЮ ЗА УЧАСТИЕ В ОПРОСЕ!

Раздел 7. ПРИМЕЧАНИЯ ИНТЕРВЬЮЕРА

[ИНТЕРВЬЮЕР! ЗАПОЛНИТЕ ДАННЫЙ РАЗДЕЛ САМОСТОЯТЕЛЬНО ПОСЛЕ ТОГО, КАК ПОКИНЕТЕ ДОМОХОЗЯЙСТВО]

ОТМЕТЬТЕ

1	У ребенка есть обе ноги	1	2	У ребенка есть обе руки	1
	У ребенка отсутствует частично или полностью одна нога	2		У ребенка отсутствует частично или полностью одна рука	2
	У ребенка отсутствуют частично или полностью обе ноги	3		У ребенка отсутствуют частично или полностью обе руки	3

Удостоверяю, что опрос проведен мною в соответствии с указаниями по заполнению формы

Подпись интервьюера