Отчет о персональном составе органов кредитного потребительского кооператива

(Форма по ОКУД 0420821) (приложение N 3 к Указанию ЦБ РФ от 02.02.2021 N 5722-У)
Редакция от 14.07.2022 — Действует с 01.04.2023
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Указания ЦБ РФ от 02.02.2021 N 5722-У (пункт 5 Указания ЦБ РФ от 02.02.2021 N 5722-У)

Приложение 3
к Указанию Банка России
от 2 февраля 2021 г. N 5722-У
"О формах, сроках и порядке
составления и представления
в Банк России отчетности и иных
документов и информации кредитных
потребительских кооперативов"
(в ред. Указания ЦБ РФ от 14.07.2022 N 6202-У)
(Форма)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) кредитного потребительского кооператива
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) кредитного потребительского кооператива
ОТЧЕТ
о персональном составе органов кредитного потребительского кооператива
по состоянию на "
 
 "
 
 
 г. (отчетная дата)
Код формы по ОКУД 0420821
Годовая/на нерегулярной основе
Номер строки
Наименование показателя
Сведения о лицах, входящих в состав органов управления КПК
1
2
3
Раздел 1. Сведения о единоличном исполнительном органе КПК
1.1
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
1.1.1
Дата рождения
1.1.2
Место рождения
1.1.3
Гражданство
1.1.4
Документ, удостоверяющий личность
1.1.4.1
Серия (при наличии) и номер
1.1.4.2
Дата выдачи
1.1.4.3
Наименование органа, выдавшего документ
1.1.5
Адрес регистрации по месту пребывания
1.1.6
Адрес регистрации по месту жительства
1.1.7
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
1.1.7.1
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
 
1.1.8
Наименование должности
1.1.9
Дата и номер решения (документа), предоставляющего полномочия
1.1.10
Должности, занимаемые по совместительству в финансовых организациях
Раздел 2. Сведения о персональном составе правления КПК
2.1
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
2.1.1
Дата рождения
2.1.2
Место рождения
2.1.3
Гражданство
2.1.4
Документ, удостоверяющий личность
2.1.4.1
Серия (при наличии) и номер
2.1.4.2
Дата выдачи
2.1.4.3
Наименование органа, выдавшего документ
2.1.5
Адрес регистрации по месту пребывания
2.1.6
Адрес регистрации по месту жительства
2.1.7
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
2.1.7.1
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
 
2.1.8
Наименование должности
2.1.9
Дата и номер решения (документа), предоставляющего полномочия
2.1.10
Должности, занимаемые по совместительству в финансовых организациях
2.2
.....
Раздел 3. Сведения о персональном составе контрольно-ревизионного органа КПК
3.1
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
3.1.1
Дата рождения
3.1.2
Место рождения
3.1.3
Гражданство
3.1.4
Документ, удостоверяющий личность
3.1.4.1
Серия (при наличии) и номер
3.1.4.2
Дата выдачи
3.1.4.3
Наименование органа, выдавшего документ
3.1.5
Адрес регистрации по месту пребывания
3.1.6
Адрес регистрации по месту жительства
3.1.7
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
3.1.7.1
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
 
3.1.8
Наименование должности
3.1.9
Дата и номер решения (документа), предоставляющего полномочия
3.1.10
Должности, занимаемые по совместительству в финансовых организациях
3.2
.....
Раздел 4. Сведения о персональном составе комитета по займам КПК (при наличии)
4.1
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
4.1.1
Дата рождения
4.1.2
Место рождения
4.1.3
Гражданство
4.1.4
Документ, удостоверяющий личность
4.1.4.1
Серия (при наличии) и номер
4.1.4.2
Дата выдачи
4.1.4.3
Наименование органа, выдавшего документ
4.1.5
Адрес регистрации по месту пребывания
4.1.6
Адрес регистрации по месту жительства
4.1.7
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
4.1.7.1
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
 
4.1.8
Наименование должности
4.1.9
Дата и номер решения (документа), предоставляющего полномочия
4.1.10
Должности, занимаемые по совместительству в финансовых организациях
4.2
.....
Раздел 5. Сведения о персональном составе иных органов КПК (при наличии)
5.1
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
5.1.1
Дата рождения
5.1.2
Место рождения
5.1.3
Гражданство
5.1.4
Документ, удостоверяющий личность
5.1.4.1
Серия (при наличии) и номер
5.1.4.2
Дата выдачи
5.1.4.3
Наименование органа, выдавшего документ
5.1.5
Адрес регистрации по месту пребывания
5.1.6
Адрес регистрации по месту жительства
5.1.7
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
5.1.7.1
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
 
5.1.8
Наименование органа и должности в нем
5.1.9
Дата и номер решения (документа), предоставляющего полномочия
5.1.10
Должности, занимаемые по совместительству в финансовых организациях
5.2
.....
Раздел 6. Сведения о специальном должностном лице, ответственном за реализацию правил внутреннего контроля ПОД/ФТ
6.1
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
6.1.1
Дата рождения
6.1.2
Место рождения
6.1.3
Гражданство
6.1.4
Документ, удостоверяющий личность
6.1.4.1
Серия (при наличии) и номер
6.1.4.2
Дата выдачи
6.1.4.3
Наименование органа, выдавшего документ
6.1.5
Адрес регистрации по месту пребывания
6.1.6
Адрес регистрации по месту жительства
6.1.7
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6.1.7.1
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
 
6.1.8
Наименование должности
6.1.9
Дата и номер решения (документа), предоставляющего полномочия
6.1.10
Должности, занимаемые по совместительству в финансовых организациях
6.1.11
Сведения об образовании
6.1.12
Обучение по программе ПОД/ФТ (номер свидетельства и дата)
6.1.13
Опыт работы, связанный с исполнением обязанностей по ПОД/ФТ
Раздел 7. Сведения о должностном лице, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета в КПК
7.1
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
7.1.1
Дата рождения
7.1.2
Место рождения
7.1.3
Гражданство
7.1.4
Документ, удостоверяющий личность
7.1.4.1
Серия (при наличии) и номер
7.1.4.2
Дата выдачи
7.1.4.3
Наименование органа, выдавшего документ
7.1.5
Адрес регистрации по месту пребывания
7.1.6
Адрес регистрации по месту жительства
7.1.7
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
7.1.7.1
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
 
7.1.8
Наименование должности
7.1.9
Дата и номер решения (документа), предоставляющего полномочия
7.1.10
Должности, занимаемые по совместительству в финансовых организациях
7.1.11
Сведения об образовании