Заявление

(приложение к Административному регламенту, утв. Приказом ФСС РФ от 14.05.2019 N 252)
Редакция от 20.09.2022 — Действует с 26.12.2022
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 14.05.2019 N 252

Приложение к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги по назначению
обеспечения по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов,
связанных с медицинской, социальной и профессиональной
реабилитацией застрахованного при наличии прямых
последствий страхового случая, утвержденному приказом
Фонда социального страхования Российской Федерации
от 14 мая 2019 г. N 252
(в ред. Приказов ФСС РФ от 23.06.2020 N 317, от 20.09.2022 N 325)

Форма

В        
    (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)  
       
         
  от        
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)  
           
         
         
  проживающего по адресу:      
         
  дата рождения:      
  документ, удостоверяющий личность:  
  наименование     ,
  серия   N    
  выдан        
    (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)  
  телефон:      
  страховой номер индивидуального лицевого счета  
  (СНИЛС): N      
           
  Представитель заявителя:    
       
         
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)  
  проживающий по адресу:      
         
         
  дата рождения:      
  документ, удостоверяющий личность:    
  наименование      
  серия   N   ,
  выдан        
    (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)  
  документ, подтверждающий полномочия  
  представителя заявителя:    
 
  телефон:      

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" прошу оказать государственную услугу по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, в следующей части:

(указать виды обеспечения)
(указать виды обеспечения для выплат, в том числе компенсации)
(указать виды TCP/ПОИ для обеспечения с использованием электронного сертификата)
Выплату денежных средств (компенсацию) прошу осуществлять (нужное отметить):                                      
  через кредитную организацию на лицевой счет N    
                                                                               
в    
                (наименование банка, кредитной организации)                            
                                                                               
  N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии):                                        
                                                                               
                                                                             
                                                                               
  почтовым переводом по адресу:                                                              
                                                                             
                                                                               
  через иную организацию:                                                                  
                                                                             
  с использованием электронного сертификата:                                                              
                                                                               
(при наличии платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом, в целях оплаты расходов на изготовление, ремонт и замену протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, приобретение технических средств реабилитации и услуг по их ремонту)
     
N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (заполняется обязательно):
   
                                                                           
 
  Уведомлен в случае изменения номера платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом, о необходимости предоставления актуального номера
 
 
В сопровождении нуждаюсь/не нуждаюсь (нужное подчеркнуть) (в случае необходимости сопровождения указать фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица)
                                                                             
                                                                             
                                                                             
                                                                               
Перечень прилагаемых заявителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:                            
1)                                                                              
2)                                                                              
3)                                                                              
...                                                                              
                                                                               
Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги (нужное отметить):
                                                                               
  Вручить в территориальном органе Фонда       Вручить в МФЦ                                            
                                                                               
  Направить по почте             Направить в форме электронного документа                                
                          (при направлении заявления через Единый портал)                                
                                                                               
  Подтверждаю согласие на участие в СМС-опросе о качестве предоставления государственных услуг                                  
(отметить при необходимости).                                                                  
                                                                               
Номер мобильного телефона:                                                                  
                                                                             
                                                                             
(подпись заявителя/представителя)                                     (дата)  
                                                                               
                                                                               
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя), проверены, заявление с приложением ______________ документов принято "___" ____________, зарегистрировано под N ___________.
                                                                               
М.П.                                                                            
    (должность лица, принявшего документы)   (подпись)   (инициалы, фамилия)  
                                                                               
"___" ______________                                                                
(дата)                                                                      

Сведения о дополнительно полученных территориальным органом Фонда документах (сведениях), необходимых для предоставления государственной услуги:

N п/п Наименование документа (сведения) Дата получения Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
     
     
     
     

Полный комплект документов (необходимых сведений) представлен

М.П.          
  (должность лица, принявшего документы)   (подпись)   (инициалы, фамилия)
           
          "___" ______________
          (дата)