Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО РАЗРАБОТКЕ И ПРОИЗВОДСТВУ СРЕДСТВ ЗАЩИТЫ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ
| Прошу предоставить | |||||||||
| (полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма) | |||||||||
| лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг: | |||||||||
| . | |||||||||
| (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171, которые намерено осуществлять юридическое лицо) | |||||||||
| Адрес в пределах места нахождения юридического лица: | |||||||||
| Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | |||||||||
| . | |||||||||
| Адрес для корреспонденции: | . | ||||||||
| (почтовый адрес юридического лица) | |||||||||
| Телефон (факс при наличии) с указанием кода города | . | ||||||||
| Адрес электронной почты (при наличии): | . | ||||||||
| Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): | , | ||||||||
| дата: | . | ||||||||
| (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц) | |||||||||
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | , | ||||||||
| . | |||||||||
| (данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе) | |||||||||
| Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ________________________ | |||||||||
| . | |||||||||
| Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования: | |||||||||
| . | |||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов) | |||||||||
| Приложение: | 1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению N 1 к настоящему заявлению; |
| 2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению N 2 к настоящему заявлению; | |
| 3. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 3 к настоящему заявлению; | |
| 4. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 4 к настоящему заявлению; | |
| 5. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171; | |
| 6. Опись прилагаемых к заявлению документов на ___ л. согласно приложению N 5 к настоящему заявлению. |