Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

(приложение N 2 к приказу ФСТЭК РФ от 12.01.2023 N 4)
Редакция от 12.01.2023 — Действует с 14.02.2023
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 14.02.2023) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСТЭК РФ от 12.01.2023 N 4

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4

Форма

  Федеральная служба
по техническому и экспортному контролю
    Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от ___________ 20__ г.
N ______________________		    

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО РАЗРАБОТКЕ И ПРОИЗВОДСТВУ СРЕДСТВ ЗАЩИТЫ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ

Прошу предоставить  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг:
  .
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171, которые намерен осуществлять индивидуальный предприниматель)  
Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя:
  .
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
  .
Адрес для корреспонденции:    
  (почтовый адрес)  
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города   .
Адрес электронной почты (при наличии):   .
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________________________,
  дата:   .
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)  
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):   ,
  .
(данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе)  
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:
  .
Приложение: 1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению N 1 к настоящему заявлению;
  2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению N 2 к настоящему заявлению;
  3. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 3 к настоящему заявлению;
  4. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 4 к настоящему заявлению;
  5. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171;
  6. Опись прилагаемых к заявлению документов на ___ л. согласно приложению N 5 к настоящему заявлению.
   
(подпись)   (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)