Приложение
к Порядку оказания Фондом пенсионного
и социального страхования Российской
Федерации бесплатной помощи
застрахованному лицу или лицу, имеющему
право на получение страхового обеспечения,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 19 апреля 2023 г. N 314н
(Рекомендуемый образец)
В
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОКАЗАНИИ БЕСПЛАТНОЙ ПОМОЩИ
Прошу оказать бесплатную помощь, необходимую для получения страхового обеспечения в соответствии с частью 19 или частью 23 статьи 13 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".
Отметьте, в целях получения какого пособия подается заявление:
| пособие по временной нетрудоспособности (за исключением пособия по временной нетрудоспособности, выплачиваемого за счет средств страхователя в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 3 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"), пособие по беременности и родам, единовременное пособие при рождении ребенка, ежемесячное пособие по уходу за ребенком | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| социальное пособие на погребение | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о месте жительства (пребывания, фактического проживания):
Сведения о законном или уполномоченном представителе заявителя
Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя:
Сведения о месте жительства (пребывания, фактического проживания):
Наименование страхователя
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) /адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица
Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях оказания бесплатной помощи.