Приложение
Рекомендуемый образец
| В | |
| | (полное наименование ЦЗН) |
| | |
| | |
| | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
| Я, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | , |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| дата рождения | | | | | | | | | , вид документа, удостоверяющего личность | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (серия и номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование органа, | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| выдавшего документ, удостоверяющий личность) | |
на основании Федерального закона от 19 декабря 2022 г. N 550-ФЗ "О внесении изменений в статью 10 Федерального закона "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам назначения и выплаты пенсий" прошу осуществить перерасчет назначенного мне пособия по безработице.
Причитающуюся мне денежную сумму прошу перечислить (заполнить информацию по одному из нижеследующих вариантов)
| почтовым переводом по адресу: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| на расчетный счет в банке | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | (наименование банка) |
| номер карты платежной системы "Мир" | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| БИК банка получателя | | | | | | | | | | | | ИНН банка получателя | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| счет получателя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| корреспондентский счет банка получателя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | |
| (дата) | | (подпись) | | (номер телефона) |
| | | | | |
Заявление принял
| | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| Должность лица, принявшего заявление | | ФИО | | подпись |