Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица)

(приложение N 3 к приказу ФСТЭК РФ от 12.01.2023 N 4)
Редакция от 12.01.2023 — Действует с 14.02.2023
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 14.02.2023) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСТЭК РФ от 12.01.2023 N 4

Приложение N 3
к приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4

Форма

Бланк организации
(для юридического лица)		   Федеральная служба по техническому и экспортному контролю
    Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066
Исх. от ___________ 20__ г.
N ______________________		    

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИЙ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный N _______, предоставленной ФСТЭК России "__" _____________ 20__ г. ______________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма)
Основания внесения изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть):
изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности;
выполнение новых работ и (или) оказание новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
Виды работ и (или) услуг, выполняемых и (или) оказываемых при осуществлении лицензируемого вида деятельности: ___________________________________________
  .
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171)  
Виды работ и (или) услуг, которые предполагается выполнять и (или) оказывать при осуществлении лицензируемого вида деятельности: _____________________________
  .
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171)  
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  
  .
Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности:
  , дата прекращения   ;
  , дата прекращения   .
Адрес в пределах места нахождения юридического лица:  
  .
Адрес для корреспонденции:   .
  (почтовый адрес юридического лица)  
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города   .
Адрес электронной почты (при наличии):   .
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):   ,
  дата:   .
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)  
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):   ,
  .
(данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе)  
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ________________________
  .
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:  
  .
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)  
Приложение: 1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению N 1 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности);
  2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению N 2 к настоящему заявлению;
  3. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 3 к настоящему заявлению;
  4. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 4 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности);
  5. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171;
  6. Опись прилагаемых к заявлению документов на ___ л. согласно приложению N 5 к настоящему заявлению.
       
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)   (подпись)   (инициалы, фамилия)
М.П.
(при наличии печати)