Приложение N 2
к форме заявления о внесении
изменений в реестр лицензий
(для юридического лица),
утвержденной приказом Федеральной
службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4
СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ПО МЕСТУ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗАЩИЩАЕМЫХ ПОМЕЩЕНИЙ, ИМЕЮЩИХСЯ У
____________________________________
(наименование лицензиата)
I. Защищаемое помещение
| N п/п | Адрес защищаемого помещения | Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из ЕГРН, договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования), в котором расположено защищаемое помещение | Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| | | | |
II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении
| N п/п | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации) | N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия | Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации), кем утвержден и дата |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | |
| (руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | | (подпись) | | (инициалы, фамилия) |
М.П.
(при наличии печати) | |