Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИЙ (ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
| Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный N _______, предоставленной ФСТЭК России "__" _____________ 20__ г. ______________________________________________________ | ||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) | ||||||||
| Основания внесения изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть): изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности; выполнение новых работ и (или) оказание новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности. | ||||||||
| Виды работ и (или) услуг, выполняемых и (или) оказываемых при осуществлении лицензируемого вида деятельности: ___________________________________________ | ||||||||
| . | ||||||||
| (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171) | ||||||||
| Виды работ и (или) услуг, которые предполагается выполнять и (или) оказывать при осуществлении лицензируемого вида деятельности: _____________________________ | ||||||||
| . | ||||||||
| (виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171) | ||||||||
| Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | ||||||||
| . | ||||||||
| Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности: | ||||||||
| , дата прекращения | ; | |||||||
| , дата прекращения | . | |||||||
| Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________________ | ||||||||
| . | ||||||||
| Адрес для корреспонденции: | . | |||||||
| (почтовый адрес) | ||||||||
| Телефон (факс при наличии) с указанием кода города | . | |||||||
| Адрес электронной почты (при наличии): | . | |||||||
| Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________________________, | ||||||||
| дата: | . | |||||||
| (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | ||||||||
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | , | |||||||
| . | ||||||||
| (данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе) | ||||||||
| Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ________________________ | ||||||||
| . | ||||||||
| Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования: | ||||||||
| . | ||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов) | ||||||||
| Приложение: | 1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению N 1 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности); |
| 2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению N 2 к настоящему заявлению; | |
| 3. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 3 к настоящему заявлению; | |
| 4. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 4 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности); | |
| 5. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171; | |
| 6. Опись прилагаемых к заявлению документов на ___ л. согласно приложению N 5 к настоящему заявлению. |