Приложение N 3
к форме заявления о внесении
изменений в реестр лицензий
(для индивидуального предпринимателя),
утвержденной приказом Федеральной
службы по техническому
и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБОРУДОВАНИИ, НЕОБХОДИМОМ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕННЫХ ВИДОВ РАБОТ, В СООТВЕТСТВИИ С ПЕРЕЧНЕМ, ПРЕДУСМОТРЕННЫМ ПОДПУНКТОМ "В" ПУНКТА 4 ПОЛОЖЕНИЯ О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО РАЗРАБОТКЕ И ПРОИЗВОДСТВУ СРЕДСТВ ЗАЩИТЫ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ, УТВЕРЖДЕННОГО ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 3 МАРТА 2012 Г. N 171 (ДАЛЕЕ - ПЕРЕЧЕНЬ ОБОРУДОВАНИЯ), ИМЕЮЩЕМСЯ У
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)
I. Производственное оборудование, включая программные и технические средства разработки и производства средств защиты конфиденциальной информации
| N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять данное оборудование (средство)) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| | | | | | | |
II. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование
| N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Тип, изготовитель | Заводской N | Краткие технические характеристики | Год выпуска | Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, договор аренды с приложением акта приема-передачи, товарная накладная) | Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия с приложением копий документов) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| | | | | | | | | |
III. Средства защиты информации и средства контроля защищенности информации
| N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство) | Реквизиты сертификата соответствия (реквизиты сертификата соответствия (N и срок действия) указываются для средств, для которых требование о наличии сертификата установлено Перечнем оборудования), с приложением копий документов |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| | | | | | | | |
| | |
| (подпись) | | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) |
М.П.
(при наличии печати) | | |