Приложение N 6
к приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 4
Форма
| | Федеральная служба
по техническому и экспортному контролю |
| | | Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066 |
Исх. от ___________ 20__ г.
N ______________________ | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО РАЗРАБОТКЕ И ПРОИЗВОДСТВУ СРЕДСТВ ЗАЩИТЫ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ (ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
| Я, | | , |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) | |
| прошу прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный N ____, предоставленной ФСТЭК России "__" ___________ 20__ г., в связи с намерением прекратить деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации. |
| Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя: | |
| | . |
| Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | |
| |
| | . |
| Адрес для корреспонденции: | | . |
| | (почтовый адрес) | |
| Телефон (факс при наличии) с указанием кода города | | . |
| Адрес электронной почты (при наличии): | | . |
| Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________________________, |
| | . |
| (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | |
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | | , |
| | . |
| (данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе) | |
| | |
| (подпись) | | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) |
М.П.
(при наличии печати) | | |